Protamina en Cirugía Cardíaca y Hemostasia (PROTT)

Antes de la inducción de la anestesia, los pacientes se asignan al azar a dos regímenes de dosificación diferentes para la protamina. Tanto el anestesista como el cirujano desconocían la agrupación de los pacientes.

Anestesia y CEC

La anestesia se realiza como una anestesia balanceada con un bolo de fentanilo, etomidato, bromuro de pancuronio seguido de una infusión continua de remifentanilo y vaporización de sevoflurano. Además, en todos los pacientes se iniciará una infusión continua de 0,25 µg/kg/min de milrinona tras la inducción de la anestesia. Otros agentes inotrópicos o vasoactivos (Dobutamina 3-5 µg/kg/min; epinefrina 0,05-0,2 µg(kg/min, noradrenalina 0,05-0,2 µg/kg/min) solo se administrará cuando no se logre un índice cardíaco objetivo de < 2,2 l/m² BSA y una presión arterial media de > 70 mmHg con esta terapia.

Para compensar el grado de hemodilución por diferencias de peso, en pacientes con un área de superficie corporal (ASC) < 1,8 m² se utilizará un sistema de CEC con un volumen de cebado de 1100 ml mientras que en pacientes con un ASC > 1,8m² se empleó un sistema con un volumen de cebado de 1500 ml. La CBP se realizará con circuitos CPB abiertos no revestidos en hipotermia leve con una temperatura central de 32-34 °C. La cardioplejía se conseguirá mediante la cardioplejía de sangre caliente según Calafiore.

Todos los pacientes reciben ácido tranexámico (TA) con un bolo de 1 g al paciente, 0,5 g añadidos al volumen de CEC y una infusión continua de 0,2 g/hora durante la CEC.

Manejo de Heparina y Protamina

La heparina se administrará con un bolo de 400 UI/kg para lograr un objetivo de celite ACT (Actalyke ACT, Helena Lab. Beaumont, TX USA) valor de >450 segundos. Si no se alcanza este objetivo, se administrarán bolos adicionales de 1/3 de la primera dosis hasta que se alcance la prolongación del valor objetivo. Se administrarán 10.000 unidades adicionales de heparina en el volumen de cebado del circuito de CEC.

Las concentraciones de heparina se midieron cinco minutos después del comienzo de la CEC usando el blanco (rango 3.4-6.8 UI/ml de heparina) cartucho de titulación de heparina protamina (HPT) del dispositivo Hepcon HMS Plus™ (Medtronic INC, Minneapolis, Min, EE. UU.) y poco después de finalizar la CEC utilizando el cartucho dorado HPT (rango 2,0 - 5,4 UI/ml de heparina) .

La dosis total de protamina consiste en 100 ml. De estos, 80 ml se administrarán como una perfusión corta durante 10 min. directamente después de la terminación de CPB. Los 20 ml restantes se administrarán cuando la sangre residual de la CEC se vuelva a infundir al paciente después de la decanulación arterial, que se realizará 10-15 minutos después de la desconexión de la CEC.

En el grupo de protamina basado en el peso (Grupo 1, la cantidad total de protamina se calculará 1:1 de acuerdo con la dosis inicial de heparina necesaria para lograr el objetivo de ACT de >450 seg. En el grupo basado en el nivel de heparina, la cantidad total de protamina se calculará 1:1 de acuerdo con el nivel real de heparina medido después de finalizar la CEC con el uso del dispositivo Hepcon HMS Plus™.

Pruebas de coagulación

Quince minutos después de la infusión de protamina, se realizará la prueba INTEM, FIBTEM y HEPTEM en el sistema de tromboelastometría ROTEM (TEM International GmbH, Munich Alemania). En todas las pruebas, el tiempo de coagulación (CT) refleja el período hasta que comienza la formación del coágulo; el tiempo de formación del coágulo (CFT) refleja el período hasta que se logra una fuerza de coágulo de 20 mm y la firmeza máxima del coágulo (MCF) refleja la fuerza máxima del coágulo. En la prueba INTEM se activa la vía intrínseca de la coagulación.

Desencadenantes de transfusión

Durante la CEC, la hemoglobina (Hb) crítica que desencadena la transfusión de glóbulos rojos concentrados (PRBC) se define en 8 g/dl. Después de la CEC, en pacientes con un IC > 2,2 l/m² el valor crítico está en > 8-9 g/dl, mientras que en pacientes que necesitan soporte médico adicional con dobutamina/epinefrina o norepinefrina el objetivo mínimo se definió en > 9-10 g /dl.

En pacientes con sangrado difuso después de la administración de protamina, terapia con plasma fresco congelado (PFC), concentrado de complejo de protrombina (Beriplex, CSL Behring, Marburg, Ger), concentrado de fibrinógeno (Haemocomplettan P®, CSL Behring, Marburg, Alemania) y aféresis de donante único los concentrados de plaquetas se basarán en los resultados del análisis ROTEM. Sin embargo, estos hemoderivados sólo se administrarán cuando se observe un sangrado microvascular difuso en el campo operatorio.

En caso de prolongación moderada del CT (240-360 seg) en el test INTEM (y resultado comparable en el test HEPTEM) se transfundirán 3-4 unidades de FFP. Si persiste el sangrado, 3-4 unidades adicionales de FFP o en caso de prolongación del CT >360 seg. Se administrarán 2000-4000 UI de concentrado de complejo de protrombina. En caso de un FCM < 45 mm se transfundirán concentrados de plaquetas.