Protamine en chirurgie cardiaque et hémostase (PROTT)

Avant l'induction de l'anesthésie, les patients sont randomisés pour recevoir les deux schémas posologiques différents de la protamine. Tant l'anesthésiste que le chirurgien étaient aveuglés quant au regroupement des patients.

Anesthésie et CPB

L'anesthésie est réalisée comme une anesthésie équilibrée avec un bolus de fentanyl, d'étomidate, de bromure de pancuronium suivi d'une perfusion continue de rémifentanil et d'une vaporisation de sévoflurane. De plus, chez tous les patients, une perfusion continue de 0,25 µg/kg/min de milrinone sera démarrée après l'induction de l'anesthésie. Autres agents inotropes ou vasoactifs (Dobutamine 3-5 µg/kg/min ; épinéphrine 0,05-0,2 µg(kg/min, norépinéphrine 0,05-0,2 µg/kg/min) ne sera administré que lorsqu'un index cardiaque cible de < 2,2 l/m² de surface corporelle et une pression artérielle moyenne de > 70 mmHg ne sont pas atteints avec ce traitement.

Afin de compenser le degré d'hémodilution dû aux différences de poids, chez les patients ayant une surface corporelle (BSA) <1,8 m², un système CPB avec un volume d'amorçage de 1100 ml sera utilisé tandis que chez les patients ayant une BSA de > 1,8 m², un système avec un volume d'amorçage de 1500 ml a été utilisé. La CBP sera réalisée avec des circuits CPB ouverts non revêtus en hypothermie légère avec une température centrale de 32-34°C. La cardioplégie sera réalisée en utilisant la cardioplégie à sang chaud selon Calafiore.

Tous les patients reçoivent de l'acide tranexamique (AT) avec un bolus de 1 g pour le patient, 0,5 g ajouté au volume de CPB et une perfusion continue de 0,2 g/heure pendant la CPB.

Gestion de l'héparine et de la protamine

L'héparine sera administrée avec un bolus de 400 UI/kg pour atteindre un ACT de célite cible (Actalyke ACT, Helena Lab. Beaumont, TX USA) valeur > 450 secondes. Si cette cible n'est pas atteinte, des bolus supplémentaires de 1/3 de la première dose seront administrés jusqu'à ce que la prolongation de la valeur cible soit atteinte. 10 000 unités supplémentaires d'héparine seront ajoutées au volume d'amorçage du circuit CPB.

Les concentrations d'héparine ont été mesurées cinq minutes après le début de la CPB en utilisant le blanc (gamme 3,4-6,8 UI/ml d'héparine) de la cartouche de titrage de l'héparine-protamine (HPT) de l'appareil Hepcon HMS Plus™ (Medtronic INC, Minneapolis, Min, USA) et peu de temps après l'arrêt de la CPB à l'aide de la cartouche HPT dorée (plage de 2,0 à 5,4 UI/ml d'héparine) .

La dose totale de protamine est de 100 ml. De ce volume, 80 ml seront administrés en perfusion courte sur 10 min. directement après la fin du CPB. Les 20 ml restants seront administrés lorsque le sang CPB résiduel sera réinjecté au patient après la décanulation artérielle, qui sera effectuée 10 à 15 minutes après le sevrage du CPB.

Dans le groupe protamine basé sur le poids (groupe 1, la quantité totale de protamine sera calculée 1: 1 en fonction de la dose initiale d'héparine nécessaire pour atteindre l'ACT cible de> 450 sec. Dans le groupe basé sur le niveau d'héparine, la quantité totale de protamine sera calculée 1:1 en fonction du niveau d'héparine réel mesuré après l'arrêt de la CPB avec l'utilisation de l'appareil Hepcon HMS Plus™.

Tests de coagulation

Quinze minutes après la perfusion de protamine, les tests INTEM, FIBTEM et HEPTEM seront effectués sur le système de thromboélastométrie ROTEM (TEM International GmbH, Munich Allemagne). Dans tous les tests, le temps de coagulation (CT) reflète la période jusqu'au début de la formation de caillots ; le temps de formation du caillot (CFT) reflète la période jusqu'à ce qu'une force de caillot de 20 mm soit atteinte et la fermeté maximale du caillot MCF) reflète la force maximale du caillot. Dans le test INTEM, la voie de coagulation intrinsèque est activée.

Déclencheurs transfusionnels

Au cours de la CEC, l'hémoglobine critique (Hb) déclenchant la transfusion de concentré de globules rouges (PRBC) est définie à 8 g/dl. Après CPB, chez les patients avec un IC > 2,2 l/m², la valeur critique est > 8-9 g/dl, tandis que chez les patients nécessitant un soutien médical supplémentaire avec de la dobutamine/épinéphrine ou de la noradrénaline, la cible minimale a été définie à > 9-10 g /dl.

Chez les patients présentant des saignements diffus après administration de protamine, traitement par plasma frais congelé (PFC), concentré de complexe prothrombique (Beriplex, CSL Behring, Marburg, Allemagne), concentré de fibrinogène (Haemocomplettan P®, CSL Behring, Marburg, Allemagne) et aphérèse sur donneur unique les concentrés plaquettaires seront basés sur les résultats de l'analyse ROTEM. Cependant, ces produits sanguins ne seront administrés que lorsqu'un saignement microvasculaire diffus est observé dans le champ opératoire.

En cas d'allongement modéré du CT (240-360 sec) dans le test INTEM (et résultat comparable dans le test HEPTEM) 3-4 unités de PFC seront transfusées. Si le saignement persiste, 3-4 unités de PFC supplémentaires ou en cas d'allongement du CT > 360 sec. 2 000 à 4 000 UI de concentré de complexe prothrombique seront administrés. En cas de MCF < 45 mm, des concentrés plaquettaires seront transfusés.