イダルビシンは、急性骨髄性白血病患者においてダウノルビシンよりも高い導入寛解率と質でMDR1誘発化学療法抵抗性を克服する

急性骨髄性白血病（AML）の長期生存率は、化学療法プロトコールや造血幹細胞移植の改善により大幅に延長されました。 しかし、難治性AML患者の約20%～40%は完全寛解(CR)を達成できず、CR患者の約50%は最終的に再発します。 1-3 難治性および再発性の AML 患者の予後は非常に不良であるため、難治性と再発は AML の化学療法にとって大きな課題です。

化学療法耐性は、AML 治療の成功に対する大きな障害の 1 つです。4 AML 化学療法抵抗性の主要なメディエーターの 1 つは、多剤耐性 1 (MDR1) 遺伝子および透過性糖タンパク質または P-gp としても知られる MDR1 タンパク質です。5、6、7 白血病芽細胞に関する研究では、MDR1発現と細胞増殖抑制剤の細胞内滞留の低下との関連が示され、化学療法で一般的に使用されるいくつかの抗がん剤に対するがん細胞の耐性がもたらされることが実証されました。 その後のいくつかの研究では、白血病患者の治療反応および生存における MDR1 発現レベルの影響、化学療法に対する耐性の頻度は MDR1 発現の増加とともに増加することが示されました。8、9、10 MDR1 発現を測定するためのこれまでの方法には、フローサイトメトリーおよび/または免疫組織化学による P 糖タンパク質の実証、および RNA 発現に関する分子ポリメラーゼ連鎖反応 (PCR) ベースのアッセイが含まれていました。 しかし、これらのアッセイは標準化が難しいか、実行するのが面倒であることが判明しており、主に定性的または半定量的アッセイに焦点を当てています。 11,12 リアルタイム蛍光定量 PCR は感度を高め、高い特異性も維持します。 増幅産物の汚染によって引き起こされる偽陽性も密閉操作によって減少させることができます。 RQ-PCR は、遺伝子発現の高感度かつ定量的な測定を可能にする新しい方法論です。 12MDR1遺伝子の発現を判定するRQ-PCR法を確立しました。 我々は、AML患者のMDR1発現とCR率の関係を決定するために、AML患者の小規模コホートを対象としたパイロット研究を実施した。 データは、MDR1 発現が AML のほとんどの症例で見つかったことを示しています。 ただし、MDR1 発現レベルはケースごとに大きく異なります。 この結果は、ＲＱ－ＰＣＲ法が、定性的ＲＴ－ＰＣＲ法で両方とも陽性であった異なるＡＭＬ症例におけるＭＤＲ１発現レベルの検出のための正確な定量的測定を提供することを示した。 パイロット結果は、導入療法に対する完全奏効率が高レベルの MDR1 発現によって損なわれることを示しました。 15

微小残存病変（MRD）は白血病再発の主な原因です。 ヒト白血病の治療強度は、MRD遺伝子の発現状態によって評価できることが報告されています。 しかし、急性白血病、特に AML の 50% 以上には、MRD モニタリングに適した既知の遺伝子病変やクローン遺伝子マーカーがありません。 WT1 遺伝子は、ジンクフィンガー転写因子をコードする染色体 11p13 上に位置しており、ほとんどの AML 患者で確認されています。 WT1 レベルの検出により、AML における MRD 発現状態を効果的にモニタリングできることが報告されています。16,17 したがって、WT1 発現は、AML 患者の MRD をモニタリングし、寛解の質を評価するために使用できます。 WT1 レベルを検出することで、さまざまな導入療法の有効性を評価できます。

複数の蛍光定量的 PCR を採用することにより、いくつかの標的遺伝子を同時に定量的に増幅できます。 したがって、多重蛍光定量的 PCR は臨床応用により適しています。 この技術は、より高い精度、特異性、再現性を提供するだけでなく、手順を簡素化し、測定コストを削減します。 MDR1 および WT1 遺伝子の組換えプラスミドが構築され、多重蛍光定量 PCR の方法論も私たちのグループで開発されました。

MDR1 遺伝子の高い発現は、従来の化学療法レジメンに対する AML 耐性の共通の特徴です。18,19 MDR を克服する戦略の 1 つは、P 糖タンパク質によってポンプで送られる薬物流出に対抗するために、薬物の脂溶性を高め、細胞内薬物濃度を高めることです。 新しいアントラサイクリンであるイダルビシン（IDA）は、従来のマルセロマイシンに比べて脂溶性が強化されており、細胞膜を容易に透過します。 また、IDA の in vivo 代謝産物 (4-IDA) は、IDA と同じ抗腫瘍活性を持ち、in vivo での半減期がより長くなります。 血液脳関門も透過する可能性があります。 その結果、IDA は他のマルセロマイシンよりも強力な抗白血病活性を持ち、P 糖タンパク質を介した薬剤耐性を部分的に克服できます。20、 21 最近のパイロット研究では、160 人の新規 AML 患者から採取した前処理骨髄サンプルから MDR1 の発現が検出され、新規 AML 症例における MDR1/GAPDH 比の中央値は 0.016（0-81.865）でした。 MDR1 遺伝子発現の中央値を、MDR1 遺伝子発現レベルの高低のカットオフ点として採用しました。 高 MDR1 発現患者では、低 MDR1 発現患者 (80.0%、 P =0.009)。 この後ろ向きパイロット研究では、123 人の患者がダウノルビシン (DNR 35 ～ 45 mg/m2/日、3 日間) またはイダルビシン (IDA 6 ～ 8 mg/m2/日、3 日間) とシタラビン (Ara-c100 ～ 200) の併用投与を受けました。寛解導入に必要なmg/m2/日、7日）と、CR率（80.7% vs 57.6%）に関して、IAレジメン（57例）とDAレジメン（66例）を受けた患者の間で2コースの化学療法後にも有意差が観察された。 、Ｐ＝０．００６）。 また、MDR1 発現が高い AML 患者の CR 率 (75.9% 対 43.6%、P=0.011) に関して、2 つの治療群間で有意差が見出された。 我々のデータは、新たにMDR1発現量が高いAML患者において、IDAがDNRよりも高いCR率でMDR1誘発化学療法抵抗性を克服する可能性があることを示している。これらの結果は、新規患者におけるIAレジメンとDAレジメンのCR率を比較するためのランダム化前向き試験の開発の理論的根拠を提供する。 MDR1高発現の新規AML患者を対象とし、新規急性骨髄性白血病患者においてイダルビシンがダウノルビシンよりも高い寛解導入率でMDR1誘発化学療法抵抗性を克服できるかどうかを確認する。 我々は、IA レジメンによる高 MDR1 患者グループのより良好な転帰が、より高い寛解率と関連している可能性があると推測しました。

より低いMRDレベルを達成したAML患者は、再発率が極めて低いことが報告されていた。 また、IA レジメンで治療された患者は、DA レジメンで治療された患者よりも長期生存率が有意に高いことも報告されています。22-24 したがって、IA グループのより良好な転帰は、より低い MRD レベルとより高い寛解の質に関連している可能性があると我々は推測しました。 この研究はまた、IAまたはDAによる導入療法後のWT1およびMDR1遺伝子発現レベルの変化に関する前向き分析を個別に実施し、IA療法による導入療法がDA療法よりもMRDレベルが低く、寛解の質が高いかどうかを確認することも目的としています。 。