在急性髓性白血病患者中，伊达比星克服了 MDR1 诱导的化疗耐药，诱导缓解率和质量高于柔红霉素

由于化疗方案和造血干细胞移植的改进，急性髓性白血病（AML）的长期存活率已显着延长。 然而，大约20%-40%的难治性AML患者未能达到完全缓解（CR），大约50%的CR患者最终会复发。 1-3 难治和复发的AML患者预后极差，因此难治和复发是AML化疗面临的主要挑战。

化疗耐药是 AML 治疗成功的主要障碍之一。 4 AML 化疗耐药的主要介质之一是多药耐药 1 (MDR1) 基因和 MDR1 蛋白，也称为渗透性糖蛋白或 P-gp。 5,6,7 对白血病母细胞的研究表明，MDR1 表达与细胞抑制药物的细胞内滞留较低有关，导致癌细胞对化疗中几种常用的抗癌药物产生耐药性。 随后的几项研究表明，MDR1 表达水平对白血病患者治疗反应和生存的影响，化疗耐药的频率随着 MDR1 表达的增加而增加。 8,9,10 以前确定 MDR1 表达的方法包括通过流式细胞术和/或免疫组织化学证明 P-糖蛋白，以及基于分子聚合酶链反应 (PCR) 的 RNA 表达测定。 然而，这些测定要么被证明难以标准化，要么执行起来乏味，而且它们主要集中在定性或半定量测定上。 11,12 实时荧光定量 PCR 将提高灵敏度并保持高特异性。 密封操作也可以减少扩增产物污染造成的假阳性。 RQ-PCR 是一种新颖的方法，可以对基因表达进行灵敏和定量的测量。 12我们建立了检测MDR1基因表达的RQ-PCR方法。 我们对一小群 AML 患者进行了初步研究，以确定 MDR1 表达与 AML 患者的 CR 率之间的关系。 数据显示，在大多数 AML 病例中都发现了 MDR1 表达。 然而，MDR1 表达水平因情况而异。 这一结果表明，RQ-PCR 方法将为检测不同 AML 病例中的 MDR1 表达水平提供准确的定量测量，这些病例通过定性 RT-PCR 方法均呈阳性。 13,14 试验结果表明，诱导治疗的完全反应率受到高水平 MDR1 表达的影响。 15

微小残留病（MRD）是白血病复发的主要原因。 据报道，人类白血病的治疗强度可以通过MRD基因的表达状态来评估。 然而，超过 50% 的急性白血病，尤其是 AML，缺乏已知的遗传病变或适合 MRD 监测的克隆标记。 WT1 基因位于染色体 11p13 上，编码一个锌指转录因子，已在大多数 AML 患者中被发现。 据报道，检测 WT1 水平可以有效监测 AML 中的 MRD 表达状态。 16,17 因此，WT1表达可用于监测MRD和评估AML患者的缓解质量。 通过检测 WT1 水平，我们可以评估不同诱导疗法的疗效。

通过采用多重荧光定量PCR，可以同时定量扩增多个目的基因。 因此多重​​荧光定量PCR更适合临床应用。 该技术不仅将提供更高的准确性、特异性和可重复性，而且还简化了程序并降低了测量成本。 本课题组构建了MDR1和WT1基因的重组质粒，并开发了多重荧光定量PCR技术。14

高 MDR1 基因表达是 AML 对常规化疗方案耐药的一个共同特征。 18,19 克服MDR的策略之一是增加药物的脂溶性并提高细胞内药物浓度，以抵消P-糖蛋白泵送的药物外排。 Idarubicin（IDA）是一种新型蒽环类药物，与传统的marcellomycin相比，具有更强的脂溶性，更容易渗透细胞膜。 此外，IDA 的体内代谢物 (4-IDA) 具有与 IDA 相同的抗肿瘤活性和更长的体内半衰期。 它还可以透过血脑屏障。 因此，IDA 比其他粘菌素具有更强的抗白血病活性，可以部分克服 P-糖蛋白介导的耐药性。 20， 21 在我们最近的试点研究中，我们在 160 名新发 AML 患者的预处理骨髓样本中检测到 MDR1 的表达，新发 AML 病例中 MDR1/GAPDH 比值的中值为 0.016（0-81.865）。 MDR1基因表达量的中值作为MDR1基因表达水平高低的分界点。 对于 MDR1 高表达患者，与低 MDR1 表达患者（80.0%， P = 0.009）。 在这项回顾性初步研究中，123 名患者接受柔红霉素（DNR 35~45mg/m2/d，3 天）或伊达比星（IDA 6~8 mg/m2/d，3 天）联合阿糖胞苷（Ara-c100~200 mg/m2/d，7天）诱导缓解，IA方案（57例）和DA方案（66例）化疗2个疗程后CR率差异显着（80.7% vs 57.6%） , P=0.006)。 在具有高 MDR1 表达的 AML 患者中，两个治疗组之间的 CR 率也存在显着差异（75.9% 对 43.6%，P=0.011）。 我们的数据表明，IDA 可以克服 MDR1 诱导的化学耐药性，在新发高 MDR1 表达 AML 患者中具有比 DNR 更高的 CR 率。这些结果为开发随机、前瞻性试验以比较 IA 方案和 DA 方案的 CR 率提供了理论基础MDR1 高表达的新发 AML 患者，并确定伊达比星是否可以克服 MDR1 诱导的化学耐药性，在新发急性髓性白血病患者中诱导缓解率高于柔红霉素。 我们推测，采用 IA 方案的高 MDR1 患者组更有利的结果可能与更高的缓解率相关。

据报道，达到较低 MRD 水平的 AML 患者的复发率极低。 也有报道称，接受 IA 方案治疗的患者的长期生存率显着高于接受 DA 方案的患者 .22-24 因此，我们推测 IA 组更有利的结果可能与较低的 MRD 水平和较高的缓解质量有关。 本研究亦前瞻性分析分别采用IA或DA诱导治疗后WT1和MDR1基因表达水平的变化，以确定IA方案诱导治疗是否比DA方案具有更低的MRD水平和更高的缓解质量.