A idarrubicina supera a quimiorresistência induzida por MDR1 com maior taxa e qualidade de remissão por indução do que a daunorrubicina em pacientes com leucemia mielóide aguda

A taxa de sobrevivência a longo prazo da leucemia mielóide aguda (LMA) foi significativamente prolongada devido à melhoria dos protocolos quimioterápicos e transplante de células-tronco hemopoiéticas. No entanto, cerca de 20% a 40% dos pacientes com LMA refratária falham em atingir a remissão completa (CR) e aproximadamente 50% dos pacientes com RC recidivam eventualmente. 1-3 Os pacientes com LMA refratária e recidivante têm prognóstico muito ruim, portanto, a refratariedade e a recidiva são os maiores desafios para a quimioterapia da LMA.

A quimiorresistência é um dos principais obstáculos para o sucesso do tratamento da LMA.4 Um dos principais mediadores para a quimiorresistência AML é o gene de resistência a múltiplas drogas-1 (MDR1) e a proteína MDR1, também conhecida como glicoproteína de permeabilidade ou P-gp.5,6,7 Estudos em células blásticas leucêmicas demonstraram a associação da expressão de MDR1 com uma menor retenção intracelular de drogas citostáticas, levando à resistência das células cancerígenas a várias drogas anticancerígenas comumente usadas na quimioterapia. Vários estudos subsequentes indicaram a influência dos níveis de expressão de MDR1 na resposta ao tratamento e sobrevida de pacientes com leucemia, a frequência de resistência à quimioterapia aumentou com o aumento da expressão de MDR1.8,9,10 Métodos anteriores para determinação da expressão de MDR1 incluíram a demonstração da glicoproteína P por citometria de fluxo e/ou imunohistoquímica e ensaios baseados em reação em cadeia da polimerase molecular (PCR) para expressão de RNA. No entanto, esses ensaios têm se mostrado difíceis de padronizar ou tediosos de realizar e são focados principalmente em ensaios qualitativos ou semiquantitativos. 11,12 Uma PCR quantitativa de fluorescência em tempo real aumentará a sensibilidade e também manterá a alta especificidade. A falsa positividade causada pela poluição da produção de amplificação também pode ser diminuída pela operação de hermetização. RQ-PCR é uma nova metodologia que permite a medição sensível e quantitativa da expressão gênica. 12Nós estabelecemos o método RQ-PCR para determinação da expressão do gene MDR1. Realizamos um estudo piloto com uma pequena coorte de pacientes com LMA para determinar a relação entre a expressão de MDR1 e a taxa de CR de pacientes com LMA. Os dados mostram que a expressão MDR1 foi encontrada na maioria dos casos de AML. No entanto, os níveis de expressão de MDR1 variam muito de caso para caso. Este resultado indicou que o método RQ-PCR forneceria uma medida quantitativa precisa para a detecção do nível de expressão de MDR1 em diferentes casos de LMA que foram ambos positivos pelo método RT-PCR qualitativo. 13,14 Os resultados do piloto indicaram que a taxa de resposta completa à terapia de indução foi comprometida pela expressão de altos níveis de MDR1. 15

A doença residual mínima (DRM) é a principal causa de recidiva da leucemia. Foi relatado que a intensidade do tratamento na leucemia humana pode ser avaliada pelo estado de expressão do gene MRD. No entanto, mais de 50% das leucemias agudas, especialmente nas AMLs, carecem de lesões genéticas conhecidas ou marcadores clonegênicos adequados para monitoramento de DRM. O gene WT1 está localizado no cromossomo 11p13 que codifica um fator de transcrição de dedo de zinco e foi identificado na maioria dos pacientes com LMA. Foi relatado que a detecção de níveis de WT1 pode efetivamente monitorar o status de expressão de MRD em AML.16,17 Portanto, a expressão de WT1 pode ser usada para monitorar o MRD e avaliar a qualidade da remissão em pacientes com LMA. Ao detectar os níveis de WT1, podemos avaliar a eficácia de diferentes terapias de indução.

Ao empregar PCR quantitativo de fluorescência múltipla, vários genes alvo podem ser simultaneamente e quantitativamente amplificados. Portanto, PCR quantitativo de fluorescência múltipla é mais adequado para aplicação clínica. Essa tecnologia não apenas fornecerá maior precisão, especificidade e reprodutibilidade, mas também simplificará o procedimento e reduzirá o custo da medição. Os plasmídeos recombinantes dos genes MDR1 e WT1 foram construídos e a metodologia de PCR quantitativo de fluorescência múltipla também foi desenvolvida em nosso grupo.14

A alta expressão do gene MDR1 é uma característica comum da resistência da AML ao regime quimioterapêutico convencional.18,19 Uma das estratégias para superar a MDR é aumentar a lipossolubilidade farmacêutica e elevar a concentração intracelular do fármaco, de forma a neutralizar o efluxo de fármaco bombeado pela glicoproteína-P. A idarrubicina (IDA), uma nova antraciclina, tem lipossolubilidade mais reforçada e pode facilmente permear a membrana celular em comparação com a marcelomicina tradicional. Além disso, o metabólito in vivo da IDA (4-IDA) tem a mesma atividade antineoplásica que a IDA e uma meia-vida mais longa in vivo. Também pode permear a barreira hematoencefálica. Como resultado, o IDA tem uma atividade antileucêmica mais forte do que outra marcelomicina e pode superar parcialmente a resistência a medicamentos mediada pela glicoproteína P.20, 21 Em nosso estudo piloto recente, detectamos a expressão de MDR1 em amostras de medula óssea pré-tratadas de 160 pacientes com LMA de novo e o valor médio da razão MDR1/GAPDH nos casos de LMA de novo foi de 0,016 (0-81,865). O valor mediano da expressão do gene MDR1 foi tomado como o ponto de corte dos níveis de expressão do gene MDR1 alto ou baixo. Para pacientes com alta expressão de MDR1, uma taxa CR mais baixa (61,3%) foi observada em comparação com pacientes com baixa expressão de MDR1 (80,0%, P = 0,009). Neste estudo piloto retrospectivo, 123 pacientes receberam daunorrubicina (DNR 35~45mg/m2/d, 3 dias) ou idarrubicina (IDA 6~8 mg/m2/d, 3 dias) em combinação com citarabina (Ara-c100~200 mg/m2/d, 7 dias) para indução da remissão e diferença significativa também foram observadas após 2 cursos de quimioterapia entre aqueles que receberam regime IA (57 casos) e regime DA (66 casos) em relação à taxa de CR (80,7% vs 57,6% , P=0,006). Diferença significativa também pode ser descoberta entre dois braços de tratamento em relação à taxa de CR (75,9% vs 43,6%, P = 0,011) naqueles que tinham pacientes com LMA de alta expressão de MDR1. Nossos dados mostram que a IDA pode superar a quimiorresistência induzida por MDR1 com uma taxa de RC mais alta do que DNR em pacientes com LMA com alta expressão de MDR1 de novo. pacientes com LMA novo com alta expressão de MDR1 e identificar se a Idarubicina pode superar a quimiorresistência induzida por MDR1 com maior taxa de remissão por indução do que a daunorrubicina em pacientes com leucemia mielóide aguda de novo. Especulamos que o resultado mais favorável no grupo de pacientes com MDR1 alto com regime IA pode estar associado a uma taxa de remissão mais alta.

Foi relatado que os pacientes com LMA que atingiram níveis mais baixos de MRD tiveram uma taxa de recaída extremamente menor. Também foi relatado que os pacientes tratados com regime IA tiveram uma sobrevida significativamente maior em longo prazo do que aqueles com regime DA.22-24 Portanto, especulamos que o resultado mais favorável no grupo IA pode estar associado a um menor nível de DRM e maior qualidade de remissão. Este estudo também deve conduzir uma análise prospectiva sobre a alteração do nível de expressão gênica de WT1 e MDR1 após a terapia de indução com IA ou DA separadamente para identificar se a terapia de indução com regime IA tem um nível MRD mais baixo e uma qualidade de remissão superior à do regime DA .