L'idarubicine surmonte la chimiorésistance induite par le MDR1 avec un taux de rémission d'induction et une qualité supérieurs à ceux de la daunorubicine chez les patients atteints de leucémie myéloïde aiguë

Le taux de survie à long terme de la leucémie myéloïde aiguë (LMA) a été considérablement prolongé grâce à l'amélioration des protocoles chimiothérapeutiques et à la greffe de cellules souches hématopoïétiques. Cependant, environ 20 % à 40 % des patients atteints de LAM réfractaire ne parviennent pas à obtenir une rémission complète (RC) et environ 50 % des patients atteints de RC finiront par rechuter. 1-3 Les patients réfractaires et récidivants de la LAM ont un très mauvais pronostic, par conséquent, la réfractaire et la rechute sont les défis majeurs de la chimiothérapie de la LAM.

La chimiorésistance est l'un des principaux obstacles au succès du traitement de la LMA.4 L'un des principaux médiateurs de la chimiorésistance à la LAM est le gène multi-drug resistance-1(MDR1) et la protéine MDR1, également connue sous le nom de perméabilité-glycoprotéine ou P-gp.5,6,7 Des études sur les cellules blastiques leucémiques ont démontré l'association de l'expression de MDR1 avec une rétention intracellulaire plus faible des médicaments cytostatiques conduisant à la résistance des cellules cancéreuses à plusieurs médicaments anticancéreux couramment utilisés en chimiothérapie. Plusieurs études ultérieures ont indiqué l'influence des niveaux d'expression de MDR1 sur la réponse au traitement et la survie des patients atteints de leucémie, la fréquence de la résistance à la chimiothérapie a augmenté avec l'augmentation de l'expression de MDR1.8,9,10 Les méthodes précédentes pour la détermination de l'expression de MDR1 ont inclus la démonstration de la glycoprotéine P par cytométrie en flux et/ou immunohistochimie, et des tests basés sur la réaction en chaîne par polymérase moléculaire (PCR) pour l'expression de l'ARN. Cependant, ces tests se sont révélés difficiles à standardiser ou fastidieux à réaliser et ils sont principalement axés sur des tests qualitatifs ou semi-quantitatifs. 11,12 Une PCR quantitative de fluorescence en temps réel augmentera la sensibilité et maintiendra également la haute spécificité. La fausse positivité causée par la pollution de la production d'amplification peut également être diminuée par l'opération d'hermétisation. RQ-PCR est une nouvelle méthodologie qui permet une mesure sensible et quantitative de l'expression génique. 12Nous avons établi la méthode RQ-PCR pour la détermination de l'expression du gène MDR1. Nous avons réalisé une étude pilote avec une petite cohorte de patients atteints de LAM afin de déterminer la relation entre l'expression de MDR1 et le taux de RC des patients atteints de LAM. Les données montrent que l'expression de MDR1 a été trouvée dans la plupart des cas d'AML. Cependant, les niveaux d'expression de MDR1 varient considérablement d'un cas à l'autre. Ce résultat a indiqué que la méthode RQ-PCR fournirait une mesure quantitative précise pour la détection du niveau d'expression de MDR1 dans différents cas de LAM qui étaient tous deux positifs par la méthode qualitative de RT-PCR. 13,14 Les résultats pilotes ont indiqué que le taux de réponse complète au traitement d'induction était compromis par l'expression de niveaux élevés de MDR1. 15

La maladie résiduelle minimale (MRM) est la principale cause de rechute de la leucémie. Il a été rapporté que l'intensité du traitement dans la leucémie humaine peut être évaluée par le statut d'expression du gène MRD. Cependant, plus de 50% des leucémies aiguës, en particulier dans les LAM, manquent de lésions génétiques connues ou de marqueurs clogéniques adaptés à la surveillance des MRD. Le gène WT1 est situé sur le chromosome 11p13 codant pour un facteur de transcription à doigt de zinc, a été identifié chez la plupart des patients atteints de LAM. Il a été rapporté que la détection des niveaux de WT1 peut surveiller efficacement le statut d'expression de la MRD dans la LAM.16,17 Par conséquent, l'expression de WT1 peut être utilisée pour surveiller la MRD et évaluer la qualité de la rémission chez les patients atteints de LAM. En détectant les niveaux de WT1, nous pouvons évaluer l'efficacité de différentes thérapies d'induction.

En utilisant la PCR quantitative à fluorescence multiple, plusieurs gènes cibles peuvent être simultanément et quantitativement amplifiés. Par conséquent, la PCR quantitative à fluorescence multiple est plus adaptée à une application clinique. Cette technologie fournira non seulement une précision, une spécificité et une reproductibilité supérieures, mais simplifiera également la procédure et réduira les coûts de mesure. Les plasmides recombinants des gènes MDR1 et WT1 ont été construits et la méthodologie de la PCR quantitative à fluorescence multiple a également été développée dans notre groupe .14

L'expression élevée du gène MDR1 est une caractéristique commune de la résistance de la LAM au régime chimiothérapeutique conventionnel.18,19 L'une des stratégies qui surmontent la MDR consiste à augmenter la liposolubilité pharmaceutique et à élever la concentration intracellulaire du médicament, de manière à contrecarrer l'efflux de médicament pompé par la glycoprotéine P. L'idarubicine (IDA), une nouvelle anthracycline, a une liposolubilité plus renforcée et peut facilement pénétrer la membrane cellulaire par rapport à la marcellomycine traditionnelle. En outre, le métabolite in vivo de l'IDA (4-IDA) a la même activité antinéoplasique que l'IDA et une demi-vie plus longue in vivo. Il peut également traverser la barrière hémato-encéphalique. En conséquence, l'IDA a une activité antileucémique plus forte que les autres marcellomycines et peut partiellement surmonter la résistance aux médicaments médiée par la glycoprotéine P.20, 21 Dans notre récente étude pilote, nous avons détecté l'expression de MDR1 dans des échantillons de moelle osseuse prétraités de 160 patients atteints de LAM de novo et la valeur médiane du rapport MDR1/GAPDH dans les cas de LAM de novo était de 0,016 (0-81,865). La valeur médiane de l'expression du gène MDR1 a été prise comme point de coupure des niveaux d'expression du gène MDR1 élevés ou faibles. Pour les patients à haute expression de MDR1, un taux de RC inférieur (61,3 %) a été observé par rapport aux patients à faible expression de MDR1 (80,0 %, P=0,009). Dans cette étude pilote rétrospective, 123 patients ont reçu de la daunorubicine (DNR 35~45mg/m2/j, 3 jours) ou de l'idarubicine (IDA 6~8 mg/m2/j, 3 jours) en association avec la cytarabine (Ara-c100~200 mg/m2/j, 7 jours) pour l'induction de la rémission et une différence significative a également été observée après 2 cycles de chimiothérapie entre ceux qui reçoivent le régime IA (57 cas) et le régime DA (66 cas) en ce qui concerne le taux de RC (80,7 % contre 57,6 % , P=0,006). Une différence significative a également pu être découverte entre deux bras de traitement en ce qui concerne le taux de RC (75,9 % contre 43,6 %, P = 0,011) chez ceux qui avaient des patients atteints de LAM à expression élevée de MDR1. Nos données montrent que l'IDA peut surmonter la chimiorésistance induite par MDR1 avec un taux de RC plus élevé que le DNR chez les patients atteints de LAM de novo à expression élevée de MDR1. Ces résultats justifient le développement d'un essai prospectif randomisé pour comparer le taux de RC du régime IA et du régime DA chez novo AML avec une expression élevée de MDR1 et pour déterminer si l'idarubicine peut surmonter la chimiorésistance induite par MDR1 avec un taux de rémission d'induction plus élevé que la daunorubicine chez les patients atteints de leucémie myéloïde aiguë de novo. Nous avons émis l'hypothèse que le résultat le plus favorable dans le groupe de patients à MDR1 élevé avec un régime IA pourrait être associé à un taux de rémission plus élevé.

Il a été rapporté que les patients atteints de LMA qui atteignaient un niveau de MRD inférieur avaient un taux de rechute extrêmement inférieur. Il a également été rapporté que les patients traités avec le régime IA avaient une survie à long terme significativement plus élevée que ceux avec le régime DA .22-24 Par conséquent, nous avons émis l'hypothèse que le résultat le plus favorable dans le groupe IA pourrait être associé à un niveau de MRD inférieur et à une qualité de rémission supérieure. Cette étude doit également mener une analyse prospective sur l'altération du niveau d'expression des gènes WT1 et MDR1 après une thérapie d'induction avec IA ou DA séparément pour déterminer si la thérapie d'induction avec le régime IA a un niveau de MRD inférieur et une qualité de rémission supérieure à celle du régime DA .