La idarubicina supera la quimiorresistencia inducida por MDR1 con una tasa de remisión de inducción y una calidad más altas que la daunorrubicina en pacientes con leucemia mieloide aguda

La tasa de supervivencia a largo plazo de la leucemia mieloide aguda (LMA) se ha prolongado significativamente debido a la mejora de los protocolos quimioterapéuticos y el trasplante de células madre hematopoyéticas. Sin embargo, alrededor del 20 % al 40 % de los pacientes con LMA refractaria no logran la remisión completa (RC) y aproximadamente el 50 % de los pacientes con RC recaerán eventualmente. 1-3 Los pacientes con LMA refractaria y recidivante tienen muy mal pronóstico, por lo que la refractariedad y la recidiva son los principales desafíos para la quimioterapia de la LMA.

La quimiorresistencia es uno de los principales obstáculos para el éxito del tratamiento de la AML.4 Uno de los principales mediadores de la quimiorresistencia de la AML es el gen de resistencia a múltiples fármacos-1 (MDR1) y la proteína MDR1, también conocida como glicoproteína de permeabilidad o P-gp.5,6,7 Los estudios sobre células blásticas leucémicas demostraron la asociación de la expresión de MDR1 con una menor retención intracelular de fármacos citostáticos que conducen a la resistencia de las células cancerosas a varios fármacos anticancerígenos de uso común en la quimioterapia. Varios estudios posteriores indicaron la influencia de los niveles de expresión de MDR1 en la respuesta al tratamiento y la supervivencia de los pacientes con leucemia, la frecuencia de resistencia a la quimioterapia aumentó con el aumento de la expresión de MDR1.8,9,10 Los métodos anteriores para la determinación de la expresión de MDR1 han incluido la demostración de la glicoproteína P mediante citometría de flujo y/o inmunohistoquímica, y ensayos basados ​​en la reacción en cadena de la polimerasa molecular (PCR) para la expresión de ARN. Sin embargo, estos ensayos han resultado difíciles de estandarizar o tediosos de realizar y se centran principalmente en ensayos cualitativos o semicuantitativos. 11,12 Una PCR cuantitativa de fluorescencia en tiempo real aumentará la sensibilidad y también mantendrá la alta especificidad. La falsa positividad causada por la contaminación de la producción de amplificación también puede reducirse mediante la operación de hermetización. RQ-PCR es una metodología novedosa que permite la medición sensible y cuantitativa de la expresión génica. 12Hemos establecido el método RQ-PCR para determinar la expresión del gen MDR1. Hemos realizado un estudio piloto con una pequeña cohorte de pacientes con LMA para determinar la relación de la expresión de MDR1 y la tasa de RC de los pacientes con LMA. Los datos muestran que se ha encontrado expresión de MDR1 en la mayoría de los casos de LMA. Sin embargo, los niveles de expresión de MDR1 varían ampliamente de un caso a otro. Este resultado indicó que el método RQ-PCR proporcionaría una medición cuantitativa precisa para la detección del nivel de expresión de MDR1 en diferentes casos de AML que dieron positivo mediante el método cualitativo de RT-PCR. 13,14 Los resultados piloto indicaron que la tasa de respuesta completa a la terapia de inducción se vio comprometida por la expresión de niveles altos de MDR1. 15

La enfermedad residual mínima (MRD, por sus siglas en inglés) es la principal causa de recaída de la leucemia. Se ha informado que la intensidad del tratamiento en la leucemia humana puede evaluarse mediante el estado de expresión del gen MRD. Sin embargo, más del 50 % de las leucemias agudas, especialmente en las AML, carecen de lesiones genéticas conocidas o marcadores clonogénicos adecuados para el control de la MRD. El gen WT1 está ubicado en el cromosoma 11p13 que codifica un factor de transcripción de dedo de zinc y se ha identificado en la mayoría de los pacientes con LMA. Se ha informado que la detección de los niveles de WT1 puede monitorear de manera efectiva el estado de expresión de MRD en AML.16,17 Por lo tanto, la expresión de WT1 se puede utilizar para controlar la MRD y evaluar la calidad de la remisión en pacientes con AML. Mediante la detección de los niveles de WT1 podemos evaluar la eficacia de diferentes terapias de inducción.

Mediante el empleo de PCR cuantitativa de fluorescencia múltiple, varios genes diana pueden amplificarse simultánea y cuantitativamente. Por lo tanto, la PCR cuantitativa de fluorescencia múltiple es más adecuada para la aplicación clínica. Esta tecnología no solo proporcionará una mayor precisión, especificidad y reproducibilidad, sino que también simplificará el procedimiento y reducirá los costes de medición. Se han construido los plásmidos recombinantes del gen MDR1 y WT1 y también se ha desarrollado en nuestro grupo la metodología de PCR cuantitativa de fluorescencia múltiple .14

La alta expresión del gen MDR1 es una característica común de la resistencia de la AML al régimen quimioterapéutico convencional.18,19 Una de las estrategias que superan la MDR es aumentar la liposolubilidad del fármaco y elevar la concentración intracelular del fármaco, para contrarrestar el flujo de salida del fármaco bombeado por la glicoproteína P. La idarubicina (IDA), una nueva antraciclina, tiene una liposolubilidad más reforzada y puede atravesar fácilmente la membrana celular en comparación con la marcelomicina tradicional. Además, el metabolito in vivo de IDA (4-IDA) tiene la misma actividad antineoplásica que IDA y una semivida in vivo más larga. También puede penetrar la barrera hematoencefálica. Como resultado, IDA tiene una actividad antileucémica más fuerte que otras marcelomicina y puede superar parcialmente la resistencia a los medicamentos mediada por la glicoproteína P.20, 21 En nuestro estudio piloto reciente, detectamos la expresión de MDR1 en muestras de médula ósea pretratadas de 160 pacientes con AML de novo y el valor medio de la relación MDR1/GAPDH en los casos de AML de novo fue 0,016 (0-81,865). El valor medio de la expresión del gen MDR1 se tomó como el punto de corte de los niveles altos o bajos de expresión del gen MDR1. Para los pacientes con expresión alta de MDR1, se observó una tasa de RC más baja (61,3 %) en comparación con los pacientes con expresión baja de MDR1 (80,0 %, P = 0,009). En este estudio piloto retrospectivo, 123 pacientes recibieron daunorrubicina (DNR 35~45 mg/m2/d, 3 días) o idarrubicina (IDA 6~8 mg/m2/d, 3 días) en combinación con citarabina (Ara-c100~200 mg/m2/d, 7 días) para la inducción de la remisión y también se observaron diferencias significativas después de 2 ciclos de quimioterapia entre los que recibieron el régimen IA (57 casos) y el régimen DA (66 casos) con respecto a la tasa de RC (80,7 % frente a 57,6 % , p=0,006). También se pudo descubrir una diferencia significativa entre los dos brazos de tratamiento con respecto a la tasa de RC (75,9 % frente a 43,6 %, P = 0,011) en aquellos que tenían pacientes con LMA con alta expresión de MDR1. Nuestros datos muestran que IDA puede superar la quimiorresistencia inducida por MDR1 con una tasa de CR más alta que DNR en pacientes con LMA que expresan MDR1 alto de novo. pacientes con AML novo con alta expresión de MDR1 e identificar si la idarubicina puede superar la quimiorresistencia inducida por MDR1 con una tasa de remisión de inducción más alta que la daunorrubicina en pacientes con leucemia mieloide aguda de novo. Especulamos que el resultado más favorable en el grupo de pacientes con alto MDR1 con régimen IA puede estar asociado con una mayor tasa de remisión.

Se había informado que los pacientes con AML que alcanzaron un nivel más bajo de MRD tenían una tasa de recaída extremadamente baja. También se informó que los pacientes tratados con el régimen IA tenían una supervivencia a largo plazo significativamente más alta que aquellos con el régimen DA .22-24 Por lo tanto, especulamos que el resultado más favorable en el grupo IA puede estar asociado con un nivel más bajo de MRD y una calidad de remisión más alta. Este estudio también es para realizar un análisis prospectivo sobre la alteración del nivel de expresión de los genes WT1 y MDR1 después de la terapia de inducción con IA o DA por separado para identificar si la terapia de inducción con el régimen IA tiene un nivel más bajo de MRD y una calidad de remisión más alta que la del régimen DA. .