失語症回復のための非侵襲的反復治療的刺激 (NORTHSTAR)

目的 1: 任意のタイプの非侵襲的脳刺激を従来の SLT と組み合わせて使用​​すると、偽刺激を使用した SLT よりも、治療終了後 1 日および 30 日で失語症の回復が良好になるという仮説を検証すること。

目的 2: SLT と組み合わせた tDCS は、SLT と組み合わせた rTMS よりも劣っていないが、どちらも偽刺激による SLT よりも優れているという仮説を検証すること。

目的 3: 治療群間で有害事象の頻度に差がないという仮説を検証すること。

目的 4: 注意、治療までの時間、梗塞部位、バイリンガリズムが治療効果に異なる影響を与えるという仮説を検証すること。

目的 5: 右下前頭回の三角部分上の刺激部位と左半球の一次言語中枢との間の機能的および構造的結合の程度が治療の有効性を決定するという仮説を検証すること。

研究集団の説明

追加情報: 適格基準は、得られた研究集団が失語症脳卒中患者の典型的な臨床集団を反映するように選択されています。 したがって、脳卒中の位置と失語症のタイプは、包含基準または除外基準ではありませんが、治療グループ間で同様の分布を確保し、サブグループ分析を可能にするために文書化されます。

研究デザイン

追加情報: すべての患者は、SLT のベスト プラクティス ガイドラインに従って治療チームによって決定された、認定されたセラピストによって実施され、個々の特定の言語の問題に焦点を当てた、モデル指向の個別化された失語症療法を 45 分間受けます。

刺激手順

経頭蓋磁気刺激 (TMS): 8 の字型の電磁コイルを使用して、急速に変化する (1Hz) 磁場が、標的刺激部位のスカルに適用されます (非優位半球のブローカ領域の相同体、非優位半球BA45)。 1 Hz の周波数で、これらの電流は正常なニューロン活動をダウンレギュレートすることによって干渉することが示されています。 運動皮質 (安静時運動閾値、RMT) に適用されたときに筋肉収縮 (運動誘発電位、MEP) を誘発する刺激強度での 1Hz rTMS の 20 分間の抑制効果は、約 45 分間持続します。 SLT セッションは、刺激手順の直後に行われます。 偽刺激の場合、コイルは頂点の半球間亀裂に配置され、刺激は低強度 (10% RMT) で実行されます。 これにより、実際の刺激と同様の皮膚感覚が生じますが、言語に関連する領域に電流が誘導されることはありません。

経頭蓋直流刺激 (tDCS): tDCS の場合、5 cm2 のスポンジ電極 (陰極) を標的領域 (非優位半球のブローカ野の同族体) の上に配置し、陽極を対側の目の上の額に配置します。 電極間に2mAの直流電流を流します。 陰極の下の脳領域に負の電流が印加されると、下にあるニューロンの静止膜電位が低下し、興奮性が低下します。 tDCS は、SLT セッションの直前に開始され、セッション全体で持続します。 tDCS は、オンとオフを切り替えたときにのみ、皮膚にチクチクする感覚を呼び起こします。 偽刺激の場合、電流は 30 秒間オンになり、典型的な皮膚感覚を誘発し、治療中はオフになります。 セッションの最後にも同じことが行われます。

刺激部位の局在化: 刺激部位は、表面距離測定 (SDM) メソッドの修正を使用して局在化されます。 研究センターは、患者の T1 強調 MRI を研究調整センターに送信します。 MRI の表面レンダリングは、3D ツールを使用して生成されます。 ナシオン-イニオン線に関連する参照測定値は、これらの再構成で特定され、参加センターに送信されます。 刺激を準備する担当者は、実際の患者の頭部の距離を確認し、それぞれの刺激部位を決定できます。 この方法の精度は約です。 ニューロナビゲーションと比較した場合、ブローカ野をローカライズするための 8 mm。 センターでは高度なニューロナビゲーションが利用可能ですが、広く費用対効果の高い適用性を念頭に置いて研究を設計したため、このアプローチを選択しました。

安静時運動閾値（RMT）の決定：RMTは、各治療セッションの前に右M1上で前述のように繰り返し定義されます。 M1 内で、80% 以上の刺激出力で左第 1 背側骨間筋 (FDI) で最高の MEP 振幅を誘発する位置が維持され、刺激強度は振幅を伴う 5 連続 MEP 未満になるまで 5% 間隔で最初に減少します。 10回の刺激試行で50μV以上が得られます。 刺激強度は、10 回の刺激試行で振幅が 50μV を超える 5 つの連続した MEP が得られるまで、5% 間隔で設定されます。 この時点での強度が RMT として使用されます。

MR イメージング手順: MRI は、3T SIEMENS MAGNETOM TrioTim syngo MR B17 で実行されます。 刺激部位 (ADNI-MPRAGE、10 分、192 のサジタル スライス、1 mm の厚さ、TR 2300 ms、TE 2.98 ms)、流体減衰反転回復シーケンスを決定するための 1 つの T1 強調画像を含む 1 mm の解像度でボリューム データ セットを取得します。 (軸 FLAIR、3.5 分、60 スライス、厚さ 2 mm、フリップ角 150 度、TR 900 ms、TE 70 ms) 梗塞の局在化と梗塞体積の定量化に続いて、2 つの 10 分間の静止状態 fMRI シーケンス (BOLD MOSAIC 64、10 分、34スライス、厚さ 4mm、フリップ角 90 度、TR 1810ms、TE 30ms) および 10 分間の拡散シーケンス (63 スライス、厚さ 2mm、TR 8400ms、TE 90ms、64 方向)

測定および研究機器

本研究では、参加国のすべての言語 (英語、フランス語、ドイツ語) の比較可能な年齢に一致した基準が存在する主要な結果変数 (言語の流暢さ、理解力、絵の命名) として初等言語機能の 3 つのテストを使用します。 言語固有のテスト バッテリーとバイリンガル失語症テスト (BAT) は、二次的な結果の測定および失語症の種類の分類に使用されます。

3 つの言語すべてで検証された失語症障害の単一のテストがない場合、失語症障害の測定は二次結果測定としてのみ考慮されます。 各参加者は、対応する言語で大多数の言語療法士によって一般的に使用されているテスト バッテリーで評価されます。ドイツ語のアーヘン失語症テスト (AAT)。モントリオール・トゥールーズ86議定書（フランス語）。英語で西失語症バッテリー (WAB)。 テストは、最後の治療セッションの 1 日後と 30 日後に繰り返されます。 さらに、バイリンガル失語症テスト (BAT) を使用して、失語症の回復中に検出された言語パフォーマンスの変化に対する感度を将来の研究のために検証します。

さらに、次のテストが実行されます。

初期検査 (ベースライン) - 治療前: 人口統計学 (学歴を含む) および病歴アンケート、神経学的検査、認知検査 (MoCA)、NIHSS、CETI、バーセル指数、修正ランキン スケール 各治療セッション後: 有害事象 (AE) の評価および重大な有害事象 (SAE) 最後の治療セッションの 1 日後および 30 日後: 神経学的検査、認知テスト (MoCA)、NIHSS、コミュニケーション効果指数 (CETI)、バーセル指数、修正ランキン スケール。

データ分析計画

一次仮説:

1 - I 任意のタイプの非侵襲的脳刺激で治療された患者は、最後の治療セッションの 1 日後および 30 日後に、偽治療を受けた患者よりも、絵の命名、トークンテスト、または意味論的言語流暢性スコアの大幅な増加を示します。

1 - II tDCS は rTMS より劣ることはありませんが、最後の治療セッションの 1 日後および 30 日後の治療効果に関して偽刺激よりも優れています。

1. - III 治療グループ間で AE/SAE の頻度に違いはありません

   二次仮説:

2. - I 両方の治療グループは、最後の治療後 1 日目と 30 日目に、偽のグループよりもグローバル テスト スコアの大幅な増加を示します。

2 - II 前部 MCA 領域 (前頭神経節および大脳基底核) に病変がある患者は、最後のセッションの 1 日後に後部 MCA 領域に病変がある患者よりも言語の流暢さにおいてより大きな治療効果を示します。

2 - III 最後のセッションの 1 日後、後方 MCA 領域 (側頭頭頂) に病変がある患者は、前方 MCA 領域に病変がある患者よりもトークン テストでより大きな治療効果を示します。

2 - IV 3 つの治療群で、注意、治療までの時間、梗塞の位置、および二言語使用が、写真のネーミング、トークンテスト、および意味論的言語の流暢さの改善に異なる影響を与える。

2 - V 右下前頭回の三角形部分で測定された BOLD 信号変動の時系列は、2 - VI になります。一次言語領域間の脳梁間線維路の異方性値は 2 - VI であり、臨床転帰測定値の改善と相関します。

これらの仮説をテストするために、次の主要な結果変数が主要な結果の測定値から導出されます:ベースライン時および治療期間終了後 1 および 30 日 (dPN1、dPN30) の名前付けテストのスコア、ベースライン時と治療期間終了後 1 日および 30 日 (dTT1、dTT30) のトークン テスト スコアの差、および累積数10日間の治療中（AE1）および30日間の追跡期間中（AE30）のAEおよびSAEの。

二次結果変数は次のようになります: ベースライン (dAT1、dAT30) と比較したフォローアップ時 (治療期間の完了後 1 日および 30 日) の全体的な失語症検査スコアの差 (%)。 成層化変数は、TRT: 治療 (レベル: 任意の刺激、シャム)、STT: 刺激タイプ (レベル: rTMS、tDCS、シャム) および LOC: 梗塞位置 (レベル: MCA-ant、MCA-post) になります。

一次結果変数と二次結果変数の計画された統計的検定は、各仮説で必要とされる要因としてそれぞれの層化変数を使用したグループ効果間の ANOVA です。 多重比較のために補正された P < 0.01 の有意水準が受け入れられます。

交絡変数: 性別、年齢、知性、社会経済的地位、失語症の種類は、初期の失語症の重症度と相関するが、回復とは相関しないことが示されています。 したがって、ランダム化によってこれらの変数を制御します。 多変量解析: 重回帰分析を使用して、脳卒中後の治療開始時間、注意力、バイリンガル、および梗塞部位が、治療群の回復と異なって相関しているかどうかをテストします。

安静状態の fMRI データは、言語ネットワークにおける機能的接続のために以前に公開されたプロトコルに従って分析されます。 右下前頭回 (三角部、シード領域) 内の BOLD 信号変動の時系列は、実装された機能的接続のための MATLAB ツールボックスを使用して、ボクセルごとに左半球の非梗塞灰白質の信号変動と相関します。 SPMで。 治療に対する最大の反応を示す患者では、左半球言語皮質との右下前頭回の半球間接続がより高いと予想されます。

拡散テンソル イメージング データは、以前に確立されたプロトコルに従って分析されます。 Transcallosal 繊維は、両方の半球のホモトピック第一言語領域間でトレースされ、前述のように、繊維路の完全性の代理マーカーとして、これらのトレースされた繊維束内で分数異方性が測定されます。 次に、FA値を各治療群の臨床的主要転帰測定値と相関させて、繊維路の完全性が治療反応を予測するという仮説を検証します。