실어증 회복을 위한 비침습적 반복 치료적 자극 (NORTHSTAR)

목표 1: 기존의 SLT와 결합된 모든 유형의 비침습적 뇌 자극이 가짜 자극을 사용한 SLT보다 치료 종료 후 1일 및 30일에 실어증 회복이 더 좋다는 가설을 테스트합니다.

목표 2: SLT와 조합된 tDCS가 SLT와 조합된 rTMS보다 열등하지 않지만 둘 다 가짜 자극이 있는 SLT보다 우수하다는 가설을 테스트합니다.

목표 3: 치료군 간에 부작용 빈도에 차이가 없을 것이라는 가설을 테스트합니다.

목표 4: 치료 효과에 대한 주의력, 치료 시간, 경색 위치 및 이중 언어의 차등 영향이 있다는 가설을 테스트합니다.

목표 5: 우측 하전두이랑의 삼각형 부분과 좌측 반구의 일차 언어 센터 사이의 기능적 및 구조적 연결성의 정도가 치료의 효과를 결정한다는 가설을 테스트합니다.

연구 모집단에 대한 설명

추가 정보: 결과 연구 모집단이 실어증 뇌졸중 환자의 전형적인 임상 모집단을 반영하도록 적격성 기준이 선택되었습니다. 따라서 뇌졸중 위치 및 실어증 유형은 포함 또는 제외 기준이 아니지만 치료 그룹 간에 유사한 분포를 보장하고 하위 그룹 분석을 허용하기 위해 문서화됩니다.

연구 설계

추가 정보: 모든 환자는 인증된 치료사가 관리하고 SLT 모범 사례 지침에 따라 치료 팀이 결정한 개별 특정 언어 문제에 초점을 맞춘 모델 중심의 개별 실어증 치료를 45분간 받게 됩니다.

자극 절차

TMS(Transcranial Magnetic Stimulation) : 8자 모양의 전자기코일을 이용하여 빠르게 변화하는(1Hz) 자기장을 목표자극 부위 위의 두개골에 인가(Broca Area's homologue in the non-dominant hemiment BA45). 1Hz의 주파수에서 이러한 전류는 하향 조절하여 정상적인 신경 활동을 방해하는 것으로 나타났습니다. 운동 피질(휴지 운동 역치, RMT)에 적용될 때 근육 수축(운동 유발 전위, MEP)을 유발하는 자극 강도를 갖는 1Hz rTMS의 20분의 억제 효과는 약 45분 동안 지속됩니다. SLT 세션은 자극 절차 직후에 제공됩니다. 모의 자극의 경우 코일을 꼭지점의 반구간 균열 위에 배치하고 낮은 강도(10% RMT)로 자극을 수행합니다. 이것은 실제 자극과 유사한 피부 감각을 유발하지만 언어 관련 영역에 전류를 유도하지 않습니다.

경두개 직류 자극(tDCS): tDCS의 경우 5cm2 스폰지 전극(음극)을 대상 영역(비우성 반구의 Broca 영역 동족체)과 반대쪽 눈 위 이마의 양극에 배치합니다. 2mA의 직류가 전극 사이에 적용됩니다. 음극 아래의 뇌 영역에 음전류가 가해지면 기저 뉴런의 휴식 막 전위가 감소하여 흥분성이 감소합니다. tDCS는 SLT 세션 직전에 시작하여 세션 내내 지속됩니다. tDCS는 켜고 끌 때만 피부에 따끔거림을 유발합니다. 가짜 자극의 경우 전류가 30초 동안 켜져 전형적인 피부 감각을 유도한 다음 치료 기간 동안 꺼집니다. 세션이 끝날 때도 마찬가지입니다.

자극 부위의 국소화: 자극 부위는 표면 거리 측정(SDM) 방법의 수정을 사용하여 국소화됩니다. 연구 센터는 환자의 T1 강조 MRI를 연구 조정 센터로 보냅니다. MRI의 표면 렌더링은 3D 도구를 사용하여 생성됩니다. nasion-inion 라인과 관련된 참조 측정은 이러한 재구성에서 식별되어 참여 센터로 전송됩니다. 자극을 준비하는 사람은 실제 환자의 머리에서 거리를 확인하고 각각의 자극 부위를 결정할 수 있습니다. 이 방법의 정확도는 약입니다. 신경 항법과 비교했을 때 Broca 영역을 현지화하기 위한 8mm. 광범위하고 비용 효율적인 적용 가능성을 염두에 두고 연구를 설계했기 때문에 센터에서 고급 신경 탐색을 사용할 수 있지만 이 접근 방식을 선택했습니다.

휴식 운동 역치(RMT) 결정: RMT는 각 치료 세션 전에 오른쪽 M1에 대해 이전에 설명한 대로 반복적으로 정의됩니다. M1 내에서 자극기 출력이 80% 이상인 왼쪽 제1등골간근(FDI)에서 가장 높은 MEP 진폭을 유도하는 위치가 유지되고 진폭이 있는 연속 MEP가 5회 미만이 될 때까지 자극 강도가 5% 간격으로 먼저 감소합니다. 10번의 자극 시도에서 더 큰 50µV가 얻어집니다. 그런 다음 자극 강도는 10번의 자극 시도에서 진폭이 50µV보다 큰 5개의 연속 MEP가 얻어질 때까지 5% 간격으로 설정됩니다. 이 시점의 강도는 RMT로 사용됩니다.

MR 영상 절차: MRI는 3T SIEMENS MAGNETOM TrioTim syngo MR B17에서 수행됩니다. 우리는 자극 부위(ADNI-MPRAGE, 10분, 192개의 시상면 슬라이스, 1mm 두께, TR 2300ms, TE 2.98ms), 유체 감쇠 반전 회복 시퀀스를 결정하기 위한 하나의 T1 강조 이미지로 구성된 1mm 해상도의 체적 데이터 세트를 획득합니다. (축 방향 FLAIR, 3.5분, 60 슬라이스, 2mm 두께, 플립 각도 150도, TR 900ms, TE 70ms) 경색 국소화 및 경색 부피의 정량화에 이어 두 개의 10분 휴식 상태 fMRI 시퀀스(BOLD MOSAIC 64, 10분, 34 슬라이스, 4mm 두께, 90deg 플립 각도, TR 1810ms, TE 30ms) 및 10분 확산 시퀀스(63 슬라이스, 2mm 두께, TR 8400ms, TE 90ms, 64 방향)

측정 및 연구 도구

본 연구는 참여 국가의 모든 언어(영어, 프랑스어 및 독일어)에 대해 비교 가능한 연령 일치 표준이 존재하는 기본 결과 변수(언어 유창성, 이해력 및 그림 명명)로 기본 언어 기능의 세 가지 테스트를 사용할 것입니다. 언어별 테스트 배터리와 이중 언어 실어증 테스트(BAT)는 이차 결과 측정 및 실어증 유형 분류에 사용됩니다.

세 가지 언어 모두로 검증된 실어 장애에 대한 단일 테스트가 없는 경우 실어 장애 측정은 이차 결과 측정으로만 간주됩니다. 각 참가자는 대부분의 언어 및 언어 치료사가 해당 언어로 일반적으로 사용하는 테스트 배터리로 평가됩니다. 독일어의 Aachen 실어증 테스트(AAT); 프랑스어로 된 Protocole Montréal-Toulouse 86(MT); 영어로 된 WAB(Western Aphasia Battery). 테스트는 마지막 치료 세션 후 1일 및 30일에 반복됩니다. 또한 향후 연구를 위해 실어증 회복 중 감지된 언어 성능 변화에 대한 민감도를 검증하기 위해 이중 언어 실어증 테스트(BAT)가 사용될 것입니다.

또한 다음 테스트가 수행됩니다.

초기 테스트(기준선) - 치료 전: 인구 통계(교육 포함) 및 병력 설문지, 신경학적 검사, 인지 검사(MoCA), NIHSS, CETI, Barthel 지수, 수정된 Rankin 척도 각 치료 세션 후: 부작용 평가(AE) 및 마지막 치료 세션 후 1일 및 30일 후 심각한 부작용(SAE): 신경학적 검사, 인지 테스트(MoCA), NIHSS, 의사소통 효율성 지수(CETI), Barthel 지수, 수정된 Rankin 척도.

데이터 분석 계획

기본 가설:

1 - I 모든 유형의 비침습적 뇌 자극으로 치료받은 환자는 마지막 치료 세션 후 1일 및 30일에 가짜 치료를 받은 환자보다 그림 명명, 토큰 테스트 또는 의미론적 언어 유창성 점수에서 훨씬 더 큰 증가를 보일 것입니다.

1 - II tDCS는 마지막 치료 세션 후 1일 및 30일에 치료 효과와 관련하여 rTMS보다 열등하지는 않지만 가짜 자극보다 우수합니다.

1. - III 치료군 간 AE/SAE 빈도에는 차이가 없을 것입니다.

   이차 가설:

2. - I 두 처리군 모두 마지막 처리 후 1일 및 30일에 가짜 그룹보다 글로벌 테스트 점수에서 더 큰 증가를 보일 것입니다.

2 - II 전방 MCA 영역(전두엽 및 기저핵)에 병변이 있는 환자는 마지막 세션 후 1일에 후방 MCA 영역에 병변이 있는 환자보다 언어 유창성에서 더 큰 치료 효과를 나타냅니다.

2 - III 후측 MCA 영역(측두엽)에 병변이 있는 환자는 마지막 세션 후 1일째에 전측 MCA 영역에 병변이 있는 환자보다 Token test에서 더 큰 치료 효과를 나타냅니다.

2 - IV 3개의 치료 그룹에서 그림 명명, 토큰 테스트 및 의미론적 언어 유창성의 개선에 대한 주의력, 치료 시간, 경색 위치 및 이중 언어 구사의 차등 영향이 있을 것입니다.

2 - V 우측 하전두이랑의 삼각형 부분에서 측정된 BOLD-신호 변동의 시계열은 1차 언어 영역 사이의 경뇌량 섬유로에서 2-VI 분수 이방성 값이 임상 결과 측정의 개선과 상관관계가 있을 것입니다.

이러한 가설을 테스트하기 위해 다음과 같은 1차 결과 변수가 1차 결과 측정에서 도출될 것입니다: 베이스라인과 치료 기간 완료 후 1일 및 30일(dSF1, dSF30)의 의미론적 언어 유창성 테스트 점수 사이의 차이(dSF1, dSF30), 기준선 및 치료 기간 완료 후 1일 및 30일 후의 그림 명명 테스트 점수(dPN1, dPN30), 기준선 및 치료 기간 종료 후 1일 및 30일 후의 Token 테스트 점수 간의 차이(dTT1, dTT30) 및 누적 수 치료 10일 동안(AE1) 및 추적 기간 30일 동안(AE30) AE 및 SAE의.

2차 결과 변수는 다음과 같습니다: 기준선(dAT1, dAT30)에 대한 후속 조치(치료 기간 완료 후 1일 및 30일)에서 전체 실어증 테스트 점수의 백분율 차이. 계층화 변수는 TRT: 치료(레벨: 모든 자극, 가짜), STT: 자극 유형(레벨: rTMS, tDCS, 가짜) 및 LOC: 경색 위치(레벨: MCA-개미, MCA-포스트)입니다.

1차 및 2차 결과 변수에 대한 계획된 통계 테스트는 각 가설에서 요구하는 요인으로서 각 층화 변수를 사용하는 그룹 효과 간 ANOVA입니다. 다중 비교를 위해 수정된 P<0.01의 유의 수준이 허용됩니다.

교란 변수: 성별, 나이, 지능, 사회경제적 지위 및 실어증 유형은 초기 실어증 중증도와 상관관계가 있지만 회복과는 상관관계가 없는 것으로 나타났습니다. 따라서 무작위화를 통해 이러한 변수를 제어할 것입니다. 다변량 분석: 다중 회귀를 사용하여 뇌졸중 후 치료 시작 시간, 주의력, 이중 언어 구사 및 경색 위치가 치료 그룹의 회복과 차별적으로 상관되는지 여부를 테스트합니다.

휴식 상태 fMRI 데이터는 언어 네트워크의 기능적 연결을 위해 이전에 게시된 프로토콜에 따라 분석됩니다. 우측 하전두회(삼각면, 시드 영역) 내의 BOLD 신호 변동의 시계열은 구현된 기능적 연결을 위해 MATLAB 도구 상자를 사용하여 복셀 기준으로 좌반구의 비경색 회백질의 신호 변동과 상관 관계가 있습니다. SPM에서. 우리는 치료에 가장 큰 반응을 보일 환자에서 왼쪽 반구 언어 피질과 오른쪽 하전두이랑의 반구간 연결성이 더 높을 것으로 기대합니다.

Diffusion Tensor Imaging 데이터는 이전에 확립된 프로토콜에 따라 분석됩니다. 경뇌량 섬유는 두 반구의 동종 1차 언어 영역 사이에서 추적되고 분수 이방성은 이전에 설명한 대로 섬유관 무결성의 대리 마커로 추적된 섬유 번들 내에서 측정됩니다. FA 값은 각 치료군에서 임상적 일차 결과 측정치와 상관되어 섬유관 무결성이 치료 반응을 예측한다는 가설을 테스트합니다.