コミュニティベースの設定での慢性HCVを伴うPWID間の直接作用型抗ウイルス療法と再感染 (SHARP-C)

オーストラリアでは、C 型肝炎ウイルス (HCV) 関連の罹患率と死亡率が過去 10 年間で 2 倍になり、年間 2 億 2,000 万ドルの医療費がかかっています 1。 これは、慢性感染症を伴う大規模な高齢化人口 (230,000) と、副作用による既存のインターフェロンベースの治療法の普及率の低さ (年間 1 ～ 2%)、および治療効果が最適ではないことが原因です。 新規 (90%) および既存 (80%) の HCV 感染症例の大部分は、注射薬物 (PWID) を使用する人々に発生しています。

コミュニティでは、現在の PWID の 15 ～ 20% が最近 (先月) 受容針/注射器の共有を報告しています2。 定性調査によると、機器の共有に関する決定は多面的なものであり、サービスへのアクセス (サービスまでの距離や営業時間など)、匿名性に関する懸念、HCV がどこにでもあり避けられない 3 という認識から、使用を促進する社会的に位置付けられた懸念に至るまで、さまざまな問題が含まれる可能性があることが示されています。 「トラックマーク」を避けたいなどの無菌装置の使用 ４． コミュニティまたは刑務所の設定で治療が成功した人々の注射器具の共有を調査した研究はありません.

HCV 治療へのアクセスを増やすことは、国家および NSW 州の C 型肝炎戦略の重要な目標です 5,6。 忍容性が高く、単純な経口 C 型肝炎ウイルス (HCV) レジメン - 直接作用型抗ウイルス薬 (DAAs) - の出現は、この状況を一変させる可能性を秘めています。 これらは、治癒率が 95% を超えるはるかに短く、忍容性のある治療レジメンであり、進行した肝疾患の負担の増加を逆転させる機会を提供します。 2016 年 3 月 1 日から、これらの非常に有効な HCV 療法は医薬品給付制度にリストされており、最近注射薬を使用した人はそれらを受ける資格があります。 これはリストの重要な機能です。 多くの国では、注射による薬物使用をやめていない人々は、HCV 症例のかなりの割合を占めているという事実にもかかわらず、DAA 療法を受ける資格がありません 7。 したがって、オーストラリアは、そのような除外を持つ多くの国が達成できない程度まで、新しい治療法のスケールアップで世界をリードする態勢を整えています.

DAA アクセスのこの機能は、地域の薬物治療クリニックでの治療スケールアップの実装に関しても、独自の機会を提供します。 オーストラリアでは、オピオイド依存症の人々の治療を十分にカバーしており、オピオイド依存症の人々の 50% 以上がオピオイド代替療法 (OST) に従事していると推定されています 8. HCV治療センター 9、10。

DAA HCV 療法への反応は高いものの、以前に治療経験がある人 9、肝硬変 9、およびベースラインまたは緊急の耐性関連バリアントを有する人 10 では、より低い反応が観察されています。 このような耐性に関連するバリアントは、治療後最大 2 年間持続し 11、再治療の選択肢に影響を与え 12、新しい宿主に感染する可能性があります 13。 さらに、PWID は、進行中のリスクの高い行動の結果として、複数の HCV 感染にさらされる可能性が高く、一般に混合 HCV 感染 (2 つ以上の異なるウイルスによる感染) を潜んでいる可能性があります 14。 根底にある混合HCV感染は、治療中の無反応の一因となる可能性があり 14、これは、特定のウイルス遺伝子型またはサブタイプに対して優先的に有効なDAAレジメンに影響を与えます。 これらのデータは、PWID における HCV 耐性および混合 HCV 感染の監視が、それらの臨床的および公衆衛生上の重要性に関する残存する懸念を解決することを主張している。

PWID に対するインターフェロンベースの治療を評価する 2 つのシステマティック レビューでは、PWID を除くランダム化比較試験に匹敵する反応が示されています 15、16。 これらのデータは、PWID 17 の HCV の管理に関する国際的な推奨事項を支持しています。 ただし、最近の PWID の中で DAA 療法に関するデータは限られています。 治療がより周縁化された個人を含むように拡大されるにつれて、多くの臨床医は、新しい DAA 療法による最近の注射薬物使用により、PWID の間で HCV を治療することに消極的です。 主な懸念事項には、アドヒアランス/レスポンスの低下、リスク行動の増加、HCV の再感染などがあります。

主な懸念は、PWID での DAA 治療後の継続的な注射リスク行動が HCV の再感染につながり、治癒の利点を逆転させることです。 HCV 治療が成功した後の継続的なリスク行動は、再感染や治療結果の悪化につながる可能性があります 14。 研究者らが実施した PWID における HCV 再感染のシステマティック レビューおよびメタ分析では、プールされた再感染の推定値は 2.2/100 p-yrs (95% CI、0.9-6.1) でした。 全体および 6.4/100 p-yrs (95% CI、2.5-16.7) SVR16 後に注射薬物使用を報告した個人の間で。 これまでに行われた刑務所での治療後の HCV 再感染に関する 1 件の研究は小規模 (n=74) で、レトロスペクティブであり、HCV 再感染率を評価していませんでした 18。 HCV 治療後の再感染に関する研究は、サンプル サイズが小さいこと、レトロスペクティブな研究デザイン、不完全な追跡調査、および再感染を検出する感度の高い方法の欠如によって制限されています。 さらに、DAA で治療された最近の PWID では、HCV 再感染に関するデータはありません。

DAA 療法は HCV 関連の疾患負担を軽減する可能性がありますが、治療がより周縁化された個人を含むように拡大されているため、多くの臨床医は最近の PWID の間で HCV を治療することに消極的です。 DAA HCV 療法の容易さと高い治癒率) および HCV 再感染 (それにより治癒を逆転させる) に貢献します。 ただし、これがどの程度懸念されるかについてのデータはありません。 DAA HCV 療法は非常に高価であることを考えると、HCV 再感染のリスクの大きさと予測因子に関するデータが緊急に必要です。 また、これら 2 つの設定で治療された PWID が、DAA 療法に対する反応と再感染のリスクが異なるかどうかも不明です。

研究者は、コミュニティ 19-23 および刑務所 24 の PWID の間で高品質のコホート研究と臨床試験を実施した優れた実績を持ち、フォローアップにおける参加者の高い保持率を備えています。 研究者は、地域に根ざした 9 つの薬物治療クリニックで HCV ケアを提供する臨床施設のネットワークを開発しました 20、25。 SHARP-C では、研究者は慢性 HCV を伴う最近の PWID と最近の注射薬物使用における HCV 再感染のリスクと治療効果を調査します。