Suoravaikutteinen viruslääkehoito ja kroonisen HCV:n aiheuttaman PWID:n uudelleeninfektio yhteisöllisissä asetuksissa (SHARP-C)

Australiassa hepatiitti C -virukseen (HCV) liittyvä sairastuvuus ja kuolleisuus ovat kaksinkertaistuneet viimeisen vuosikymmenen aikana, ja terveydenhuoltokustannukset ovat 220 miljoonaa dollaria vuodessa1. Tämä johtuu suuresta, ikääntyvästä väestöstä, jolla on krooninen infektio (230 000), ja olemassa olevan interferonipohjaisen hoidon vähäisestä hyödyntämisestä (1-2 % vuodessa) sivuvaikutusten vuoksi ja hoidon tehosta, joka ei ole optimaalinen. Suurin osa uusista (90 %) ja olemassa olevista (80 %) HCV-infektioista esiintyy suonensisäisten huumeiden (PWID) keskuudessa.

Yhteisössä 15–20 % nykyisistä PWID:istä ilmoittaa viime aikoina (viime kuukauden) vastaanottavan neulan/ruiskun jakamisen2. Kvalitatiiviset tutkimukset osoittavat, että laitteiden jakamista koskevat päätökset ovat monitekijäisiä ja voivat sisältää kysymyksiä palvelujen saatavuudesta (kuten etäisyys palveluun ja aukioloajoista), huoli nimettömyydestä, käsitys siitä, että HCV on kaikkialla esiintyvä ja väistämätön3, sosiaalisiin kohteisiin, jotka edistävät käyttöä. steriileistä laitteista, kuten halusta välttää "jälkijälkiä"4. Ei ole olemassa tutkimusta, joka tutkisi injektiovälineiden jakamista niillä, jotka saavat onnistuneen hoidon joko yhteisössä tai vankilassa.

HCV-hoidon saatavuuden lisääminen on kansallisten ja NSW C-hepatiittistrategioiden keskeinen tavoite5,6. Hyvin siedetyt, yksinkertaiset, suun kautta otettavat hepatiitti C -viruksen (HCV) hoito-ohjelmat - suoravaikutteiset viruslääkkeet (DAA) - voivat muuttaa tämän maiseman. Nämä ovat paljon lyhyempiä, siedettäviä hoito-ohjelmia, joiden parantuminen yli 95 % tarjoaa mahdollisuuden kääntää edenneen maksasairauden kasvava taakka. 1.3.2016 alkaen nämä erittäin tehokkaat HCV-hoidot on listattu Pharmaceutical Benefit Scheme -ohjelmaan, ja äskettäin ruiskuhuumeita käyttäneet ovat oikeutettuja niihin. Tämä on listauksen tärkeä ominaisuus. Monissa maissa ihmiset, jotka eivät ole lopettaneet suonensisäisten huumeiden käyttöä, eivät ole oikeutettuja DAA-hoitoon7 huolimatta siitä, että he muodostavat merkittävän osan HCV-tapauksista. Australia on siksi valmis johtamaan maailmaa uusien hoitomuotojen laajentamisessa siinä määrin, että monet maat, joilla on tällaisia ​​poikkeuksia, eivät pysty saavuttamaan.

Tämä DAA-saannin ominaisuus tarjoaa myös ainutlaatuisia mahdollisuuksia hoidon laajentamisen toteuttamisessa yhteisön huumehoitoklinikoilla. Australiassa on hyvä hoitotarjonta opioidiriippuvaisille ihmisille, ja yli 50 % opioidiriippuvaisista ihmisistä osallistuu opioidikorvaushoitoon (OST) 8. Yhteisön huumehoitoklinikat ovat toinen looginen paikka laajentaa HCV-hoitoa nykyisen korkea-asteen hoidon ulkopuolelle. HCV-hoitokeskukset 9,10.

Vaikka vaste DAA HCV -hoitoon on korkea, alhaisempia vasteita on havaittu ihmisillä, joilla on aikaisempaa hoitokokemusta9, kirroosia9 ja niillä, joilla on lähtötilanteen tai ilmenevä resistenssiin liittyviä muunnelmia10. Tällaiset resistenssiin liittyvät variantit voivat säilyä jopa kaksi vuotta hoidon jälkeen11, vaikuttaa uusintahoitovaihtoehtoihin12 ja siirtyä uusiin isäntiin13. Lisäksi PWID altistuu todennäköisesti useille HCV-infektioille jatkuvan riskikäyttäytymisen seurauksena ja saattaa yleensä sisältää seka-HCV-infektioita (infektio kahden tai useamman erillisen viruksen kanssa) 14. Taustalla oleva seka-HCV-infektio voi edistää vastetta hoidon aikana14, mikä vaikuttaa DAA-hoitoihin, jotka ovat ensisijaisesti aktiivisia tiettyjä virusgenotyyppejä tai -alatyyppejä vastaan. Nämä tiedot tukevat HCV-resistenssin ja seka-HCV-infektion seurantaa PWID:n keskuudessa niiden kliinistä ja kansanterveydellistä merkitystä koskevien jäljellä olevien huolenaiheiden ratkaisemiseksi.

Kaksi systemaattista katsausta, joissa arvioitiin PWID:n interferonipohjaista hoitoa, ovat osoittaneet vasteita, jotka ovat verrattavissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa PWID15, 16 pois lukien. Nämä tiedot ovat tukeneet kansainvälisiä suosituksia PWID 17:n HCV:n hallintaan. DAA-hoidosta on kuitenkin rajoitetusti tietoa viimeaikaisten PWID:ien osalta. Kun hoitoa laajennetaan koskemaan syrjäytyneempiä henkilöitä, monet lääkärit ovat haluttomia hoitamaan HCV:tä PWID:n joukossa, koska he ovat viime aikoina käyttäneet suonensisäisiä huumeita uusilla DAA-hoidoilla. Suuria huolenaiheita ovat huono hoitoon sitoutuminen/vaste, lisääntynyt riskikäyttäytyminen ja HCV-uudelleentartunta.

Suuri huolenaihe on, että jatkuva riskikäyttäytyminen suonensisäisesti DAA-hoidon jälkeen PWID:ssä johtaa HCV-uudelleeninfektioon, mikä kumoaa hoidon hyödyt. Onnistuneen HCV-hoidon jälkeinen jatkuva riskikäyttäytyminen voi johtaa uudelleeninfektioon ja heikentää hoitotuloksia14. Tutkijoiden suorittamassa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä HCV-uudelleeninfektiosta PWID:n joukossa, yhdistetty arvio uudelleeninfektiosta oli 2,2/100 p-v (95 % CI, 0,9-6,1). yhteensä ja 6,4/100 p-v (95 % CI, 2,5-16,7) niiden henkilöiden joukossa, jotka ilmoittivat käyttävänsä huumeita suonensisäisesti SVR:n jälkeen16. Yksi tähän mennessä suoritettu tutkimus HCV-uudelleeninfektiosta vankilassa hoidon jälkeen oli pieni (n=74), retrospektiivinen, eikä siinä arvioitu HCV-uudelleentartunnan määrää18. HCV-hoidon jälkeisiä uudelleeninfektiotutkimuksia rajoittavat pienet otoskoot, retrospektiiviset tutkimussuunnitelmat, epätäydellinen seuranta ja herkkien menetelmien puute uudelleeninfektion havaitsemiseksi. Lisäksi ei ole tietoa HCV-uudelleentartunnasta äskettäin DAA:illa hoidetuilla PWID:illä.

Vaikka DAA-hoito voisi rajoittaa HCV:hen liittyvien sairauksien taakkaa, koska hoitoa laajennetaan koskemaan syrjäytyneempiä henkilöitä, monet lääkärit ovat haluttomia hoitamaan HCV:tä viimeaikaisten PWID-potilaiden keskuudessa, koska he ovat huolissaan huonosta hoitoon sitoutumisesta (ja heikommasta vasteesta hoitoon), lisääntyneestä riskikäyttäytymisestä (syy DAA HCV -hoidon helppouteen ja korkeaan paranemisasteeseen) ja HCV-uudelleeninfektioon (täten käänteinen paraneminen). Ei kuitenkaan ole olemassa tietoja siitä, missä määrin tämän pitäisi olla huolissaan. Koska DAA-HCV-hoito on erittäin kallista, tarvitsemme kiireellisesti tietoja HCV-uudelleentartunnan riskin suuruudesta ja ennustajista. On myös epäselvää, vaihteleeko näissä kahdessa ympäristössä hoidetun PWID:n vaste DAA-hoitoon ja uudelleeninfektioriski.

Tutkijoilla on erinomainen kokemus korkealaatuisten kohorttitutkimusten ja kliinisten kohorttitutkimusten suorittamisesta PWID:n keskuudessa yhteisössä19–23 ja vankilassa24, ja seurannassa on paljon osallistujia. Tutkijat ovat kehittäneet kliinisten paikkojen verkoston, jotka tarjoavat HCV-hoitoa yhdeksässä paikallisessa huumehoitoklinikassa20, 25. SHARP-C:ssä tutkijat selvittävät HCV-uudelleentartunnan riskiä ja hoidon tehokkuutta äskettäin kroonista HCV:tä sairastavan PWID:n ja viimeaikaisen suonensisäisen huumeiden käytön yhteydessä.