Terapia antiviral de acción directa y reinfección entre PWID con VHC crónico en entornos comunitarios (SHARP-C)

En Australia, la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el virus de la hepatitis C (VHC) se han duplicado en la última década, con costos de atención médica de $220 millones por año1. Esto se debe a una gran población envejecida con infección crónica (230 000) y la baja aceptación de la terapia basada en interferón existente (1-2 % por año) debido a los efectos secundarios y la eficacia subóptima de la terapia. La mayoría de los casos nuevos (90 %) y existentes (80 %) de infección por VHC ocurren entre personas que se inyectan drogas (PWID).

En la comunidad, entre el 15 y el 20 % de las PWID actuales informan haber compartido recientemente (el último mes) agujas/jeringas receptivas2. La investigación cualitativa muestra que las decisiones sobre el uso compartido de equipos son multifactoriales y pueden incluir problemas que van desde el acceso al servicio (como la distancia al servicio y el horario de apertura), preocupaciones sobre el anonimato, percepciones de que el VHC es ubicuo e inevitable3 hasta preocupaciones sociales que promueven el uso de equipos estériles como el deseo de evitar las "marcas de huellas"4. No hay investigaciones que examinen el uso compartido de equipos de inyección en personas con terapia exitosa en entornos comunitarios o penitenciarios.

Aumentar el acceso a la terapia contra el VHC es un objetivo clave de las estrategias nacionales y de NSW contra la hepatitis C5,6. El advenimiento de regímenes orales simples y bien tolerados contra el virus de la hepatitis C (VHC) - antivirales de acción directa (AAD) - tiene el potencial de transformar este panorama. Estos son regímenes de tratamiento mucho más breves y tolerables con una curación >95 %, lo que brinda la oportunidad de revertir la creciente carga de la enfermedad hepática avanzada. Desde el 1 de marzo de 2016, estas terapias altamente eficaces contra el VHC se han incluido en el Plan de Beneficios Farmacéuticos, y las personas con uso reciente de drogas inyectables son elegibles para recibirlas. Esta es una característica importante del listado. En muchos países, las personas que no han dejado de consumir drogas inyectables no son elegibles para recibir la terapia AAD7, a pesar de que representan una proporción significativa de los casos de VHC. Por lo tanto, Australia está lista para liderar el mundo en la ampliación de nuevas terapias hasta un punto que muchos países con tales exclusiones no podrán lograr.

Esta característica del acceso a DAA también brinda oportunidades únicas con respecto a la implementación de la ampliación del tratamiento en clínicas comunitarias de tratamiento de drogas. Australia tiene una buena cobertura de tratamiento para las personas dependientes de opiáceos, y se estima que más del 50 % de las personas dependientes de opiáceos participan en la terapia de sustitución de opiáceos (TSO) 8. Las clínicas de tratamiento de drogas basadas en la comunidad representan otro lugar lógico para la expansión de la atención del VHC más allá de la educación terciaria existente Centros de tratamiento del VHC 9,10.

Aunque la respuesta a la terapia AAD VHC es alta, se han observado respuestas más bajas entre personas con experiencia previa en tratamiento9, cirrosis9 y aquellas con variantes asociadas a resistencia inicial o emergente10. Estas variantes asociadas a la resistencia pueden persistir hasta dos años después del tratamiento11, afectar las opciones de retratamiento12 y transmitirse a nuevos huéspedes13. Además, es probable que las PWID estén expuestas a múltiples infecciones por el VHC como resultado de comportamientos continuos de alto riesgo y, por lo general, pueden albergar infecciones mixtas por el VHC (infección con dos o más virus distintos) 14. La infección por VHC mixta subyacente puede contribuir a la falta de respuesta durante la terapia14, lo que tiene implicaciones para los regímenes de AAD que son preferentemente activos contra genotipos o subtipos virales específicos. Estos datos abogan por la vigilancia de la resistencia al VHC y la infección mixta por el VHC entre las PWID para resolver las preocupaciones residuales con respecto a su importancia clínica y de salud pública.

Dos revisiones sistemáticas que evaluaron la terapia basada en interferón para las PWID demostraron respuestas comparables a los ensayos controlados aleatorios que excluyeron a las PWID15, 16. Estos datos han respaldado las recomendaciones internacionales para el manejo del VHC para PWID 17. Sin embargo, hay datos limitados sobre la terapia con AAD entre las PWID recientes. A medida que el tratamiento se amplía para incluir a más personas marginadas, muchos médicos se muestran reacios a tratar el VHC entre las PWID con uso reciente de drogas inyectables con nuevas terapias AAD. Las principales preocupaciones incluyen adherencia/respuesta deficiente, mayor comportamiento de riesgo y reinfección por VHC.

Una preocupación importante es que los comportamientos de riesgo continuos de inyección después de la terapia con DAA en PWID conducirán a la reinfección del VHC, revirtiendo los beneficios de la cura. Los comportamientos de riesgo continuos después de una terapia exitosa contra el VHC pueden conducir a una reinfección y comprometer los resultados del tratamiento14. En una revisión sistemática y metanálisis de la reinfección por el VHC entre las PWID realizada por los investigadores, la estimación conjunta de la reinfección fue de 2,2/100 p-años (IC del 95 %, 0,9-6,1) en general y 6,4/100 p-años (IC del 95 %, 2,5-16,7) entre las personas que informaron el uso de drogas inyectables después de la RVS16. El único estudio de reinfección por VHC posterior a la terapia en prisión realizado hasta la fecha fue pequeño (n = 74), retrospectivo y no evaluó la tasa de reinfección por VHC18. Los estudios de reinfección después de la terapia contra el VHC están limitados por tamaños de muestra pequeños, diseños de estudios retrospectivos, seguimiento incompleto y falta de métodos sensibles para detectar la reinfección. Además, no hay datos sobre la reinfección del VHC entre las PWID recientes tratadas con AAD.

Aunque la terapia AAD podría limitar la carga de enfermedades relacionadas con el VHC, a medida que el tratamiento se amplía para incluir a más personas marginadas, muchos médicos se muestran reacios a tratar el VHC entre las PWID recientes, debido a las preocupaciones sobre la mala adherencia (y la menor respuesta a la terapia), el aumento de los comportamientos de riesgo (debido a a la facilidad y las altas tasas de curación de la terapia DAA HCV) y la reinfección del VHC (revirtiendo así la curación). Sin embargo, no existen datos sobre la medida en que esto debería ser una preocupación. Dado que la terapia AAD contra el VHC es muy costosa, necesitamos con urgencia datos sobre la magnitud del riesgo y los predictores de reinfección por el VHC. Tampoco está claro si las PWID tratadas en estos dos entornos variarán en su respuesta a la terapia con AAD y el riesgo de reinfección.

Los investigadores tienen un historial excelente en la realización de estudios de cohortes y ensayos clínicos de alta calidad entre PWID en la comunidad19-23 y en la prisión24, con una alta retención de participantes en el seguimiento. Los investigadores han desarrollado una red de sitios clínicos que brindan atención para el VHC en nueve clínicas comunitarias de tratamiento de drogas20, 25. En SHARP-C, los investigadores explorarán el riesgo de reinfección por VHC y la eficacia del tratamiento entre PWID recientes con VHC crónico y uso reciente de drogas inyectables.