Terapia antiviral de ação direta e reinfecção entre PWID com HCV crônico em contextos comunitários (SHARP-C)

Na Austrália, a morbidade e a mortalidade relacionadas ao vírus da hepatite C (HCV) dobraram na última década, com custos de saúde de US$ 220 milhões por ano1. Isso se deve a uma grande população envelhecida com infecção crônica (230.000) e baixa aceitação da terapia baseada em interferon existente (1-2% ao ano) devido a efeitos colaterais e eficácia subótima da terapia. A maioria dos casos novos (90%) e existentes (80%) de infecção por HCV ocorre entre usuários de drogas injetáveis ​​(PWID).

Na comunidade, 15-20% dos atuais PWID relatam compartilhamento recente (último mês) de agulhas/seringas receptivas2. A pesquisa qualitativa mostra que as decisões sobre o compartilhamento de equipamentos são multifatoriais e podem incluir questões que vão desde o acesso ao serviço (como distância até o serviço e horário de funcionamento), preocupações com o anonimato, percepções de que o HCV é onipresente e inevitável3 até preocupações socialmente localizadas que promovem o uso de equipamentos estéreis, como o desejo de evitar "marcas de rastros"4. Não há nenhuma pesquisa que examine o compartilhamento de equipamentos de injeção naqueles com terapia bem-sucedida em ambientes comunitários ou prisionais.

Aumentar o acesso à terapia de HCV é um objetivo fundamental das estratégias nacionais e de NSW para hepatite C5,6. O advento de regimes orais simples e bem tolerados para o vírus da hepatite C (HCV) - antivirais de ação direta (DAAs) - tem o potencial de transformar esse cenário. Estes são regimes de tratamento toleráveis ​​e muito mais curtos com cura > 95%, proporcionando uma oportunidade para reverter o fardo crescente da doença hepática avançada. A partir de 1º de março de 2016, essas terapias altamente eficazes para o VHC foram listadas no Esquema de Benefícios Farmacêuticos, e pessoas com uso recente de drogas injetáveis ​​são elegíveis para recebê-las. Esta é uma característica importante da listagem. Em muitos países, as pessoas que não pararam de usar drogas injetáveis ​​não são elegíveis para receber terapia com DAA7, apesar de representarem uma proporção significativa dos casos de HCV. A Austrália está, portanto, posicionada para liderar o mundo no aumento de escala de novas terapias em uma extensão que muitos países com tais exclusões não conseguirão alcançar.

Esse recurso de acesso ao DAA também oferece oportunidades únicas com relação à implementação da ampliação do tratamento em clínicas comunitárias de tratamento de drogas. A Austrália tem uma boa cobertura de tratamento para pessoas dependentes de opiáceos, estimando-se que mais de 50% dos dependentes de opiáceos se envolvam em terapia de substituição de opiáceos (OST) 8. As clínicas comunitárias de tratamento de toxicodependentes representam outro local lógico para a expansão dos cuidados de VHC para além dos cuidados terciários existentes Centros de tratamento do HCV 9,10.

Embora a resposta à terapia DAA HCV seja alta, respostas mais baixas foram observadas entre pessoas com experiência anterior de tratamento9, cirrose9 e aquelas com variantes associadas de resistência inicial ou emergente10. Essas variantes associadas à resistência podem persistir por até dois anos após o tratamento11, afetar as opções de retratamento12 e ser transmitidas a novos hospedeiros13. Além disso, é provável que as PWID sejam expostas a múltiplas infecções por HCV como resultado de comportamentos contínuos de alto risco e podem comumente abrigar infecções por HCV mistas (infecção com dois ou mais vírus distintos) 14. A infecção VHC mista subjacente pode contribuir para a não resposta durante a terapia14, o que tem implicações para regimes de DAA que são preferencialmente ativos contra genótipos ou subtipos virais específicos. Esses dados defendem a vigilância da resistência do HCV e da infecção mista pelo HCV entre PWID para resolver preocupações residuais em relação à sua importância clínica e de saúde pública.

Duas revisões sistemáticas avaliando a terapia baseada em interferon para PWID demonstraram respostas comparáveis ​​a ensaios clínicos randomizados excluindo PWID15, 16. Esses dados têm apoiado as recomendações internacionais para o manejo do HCV para PWID 17. No entanto, existem dados limitados sobre terapia DAA entre PWID recentes. Como o tratamento é ampliado para incluir mais indivíduos marginalizados, muitos médicos relutam em tratar o HCV entre PWID com uso recente de drogas injetáveis ​​com novas terapias DAA. As principais preocupações incluem baixa adesão/resposta, aumento do comportamento de risco e reinfecção pelo VHC.

Uma grande preocupação é que os comportamentos de risco de injeção contínuos após a terapia com DAA em PWID levem à reinfecção pelo HCV, revertendo os benefícios da cura. Comportamentos de risco contínuos após a terapia bem-sucedida do VHC podem levar à reinfecção e comprometer os resultados do tratamento14. Em uma revisão sistemática e meta-análise de reinfecção por HCV entre PWID realizada pelos investigadores, a estimativa combinada de reinfecção foi de 2,2/100 p-anos (IC de 95%, 0,9-6,1) geral e 6,4/100 p-anos (95% CI, 2,5-16,7) entre indivíduos que relataram uso de drogas injetáveis ​​pós-RVS16. O único estudo de reinfecção pelo VHC pós-terapia na prisão realizado até o momento foi pequeno (n=74), retrospectivo e não avaliou a taxa de reinfecção pelo VHC18. Os estudos de reinfecção após a terapia do VHC são limitados por amostras pequenas, desenhos de estudos retrospectivos, acompanhamento incompleto e falta de métodos sensíveis para detectar a reinfecção. Além disso, não há dados sobre reinfecção por HCV entre PWID recentes tratados com DAAs.

Embora a terapia com DAA possa limitar a carga de doenças relacionadas ao VHC, à medida que o tratamento é ampliado para incluir indivíduos mais marginalizados, muitos médicos relutam em tratar o VHC entre as PWID recentes, devido a preocupações com a baixa adesão (e menor resposta à terapia), aumento dos comportamentos de risco (devido à facilidade e altas taxas de cura da terapia DAA HCV) e reinfecção HCV (revertendo assim a cura). No entanto, não existem dados sobre até que ponto isso deve ser uma preocupação. Dado que a terapia DAA HCV é altamente cara, precisamos urgentemente de dados sobre a magnitude do risco e preditores de reinfecção por HCV. Também não está claro se as PWID tratadas nesses dois ambientes irão variar em sua resposta à terapia DAA e risco de reinfecção.

Os investigadores têm um excelente histórico de condução de estudos de coorte e ensaios clínicos de alta qualidade entre PWID na comunidade19-23 e na prisão24, com alta retenção de participantes no acompanhamento. Os investigadores desenvolveram uma rede de centros clínicos que prestam cuidados de HCV em nove clínicas comunitárias de tratamento de drogas20, 25. No SHARP-C, os investigadores explorarão o risco de reinfecção por HCV e a eficácia do tratamento entre PWID recente com HCV crônico e uso recente de drogas injetáveis.