Direkt wirkende antivirale Therapie und Reinfektion bei PWID mit chronischem HCV in gemeinschaftsbasierten Umgebungen (SHARP-C)

In Australien hat sich die durch das Hepatitis-C-Virus (HCV) bedingte Morbidität und Mortalität in den letzten zehn Jahren verdoppelt, wobei die Gesundheitskosten jährlich 220 Millionen US-Dollar betragen1. Dies ist auf eine große, alternde Bevölkerung mit chronischen Infektionen (230.000) und eine geringe Aufnahme bestehender Interferon-basierter Therapien (1-2 % pro Jahr) aufgrund von Nebenwirkungen und einer suboptimalen Therapiewirksamkeit zurückzuführen. Die Mehrheit der neuen (90 %) und bestehenden (80 %) Fälle von HCV-Infektion tritt bei Menschen auf, die Drogen injizieren (PWID).

In der Gemeinschaft berichten 15-20 % der aktuellen PWID, dass sie kürzlich (im letzten Monat) rezeptive Nadeln/Spritzen geteilt haben2. Qualitative Forschung zeigt, dass Entscheidungen über die gemeinsame Nutzung von Geräten multifaktoriell sind und Aspekte umfassen können, die vom Zugang zu Diensten (wie Entfernung zum Dienst und Öffnungszeiten), Bedenken hinsichtlich der Anonymität, der Wahrnehmung, dass HCV allgegenwärtig und unvermeidlich ist3, bis hin zu sozial begründeten Bedenken, die die Nutzung fördern, reichen können von sterilen Geräten wie der Wunsch, "Spurspuren"4 zu vermeiden. Es gibt keine Forschung, die die gemeinsame Nutzung von Injektionszubehör bei Personen mit erfolgreicher Therapie in Gemeinschafts- oder Gefängnisumgebungen untersucht.

Die Verbesserung des Zugangs zur HCV-Therapie ist ein Hauptziel der nationalen und NSW-Hepatitis-C-Strategien5,6. Das Aufkommen gut verträglicher, einfacher, oraler Hepatitis-C-Virus (HCV)-Therapien – direkt wirkende antivirale Medikamente (DAAs) – hat das Potenzial, diese Landschaft zu verändern. Dies sind viel kürzere, tolerierbare Behandlungsschemata mit einer Heilung von >95 %, die eine Gelegenheit bieten, die steigende Belastung durch fortgeschrittene Lebererkrankungen umzukehren. Seit dem 1. März 2016 sind diese hochwirksamen HCV-Therapien im Pharmaceutical Benefit Scheme aufgeführt, und Personen mit kürzlichem injizierendem Drogenkonsum sind berechtigt, sie zu erhalten. Dies ist ein wichtiges Merkmal der Auflistung. In vielen Ländern kommen Personen, die den injizierenden Drogenkonsum nicht eingestellt haben, nicht für eine DAA-Therapie7 in Frage, obwohl sie einen erheblichen Teil der HCV-Fälle ausmachen. Australien ist daher bereit, die Welt bei der Ausweitung neuer Therapien in einem Ausmaß anzuführen, das viele Länder mit solchen Ausschlüssen nicht erreichen können.

Dieses Merkmal des DAA-Zugriffs bietet auch einzigartige Möglichkeiten im Hinblick auf die Implementierung einer Behandlungsskalierung in kommunalen Drogenbehandlungskliniken. Australien hat eine gute Behandlungsabdeckung für Opioidabhängige, wobei geschätzt wird, dass über 50 % der Opioidabhängigen an einer Opioidsubstitutionstherapie (OST) teilnehmen 8. Gemeindebasierte Drogenbehandlungskliniken sind ein weiterer logischer Ort für die Ausweitung der HCV-Versorgung über die bestehende Tertiärstufe hinaus HCV-Behandlungszentren 9,10.

Obwohl das Ansprechen auf die DAA-HCV-Therapie hoch ist, wurde ein geringeres Ansprechen bei Patienten mit vorheriger Behandlungserfahrung9, Zirrhose9 und Patienten mit Basislinien- oder neu auftretenden Resistenz-assoziierten Varianten10 beobachtet. Solche resistenzassoziierten Varianten können bis zu zwei Jahre nach der Behandlung bestehen11, die Optionen für eine erneute Behandlung beeinträchtigen12 und auf neue Wirte übertragen werden13. Darüber hinaus sind PWID aufgrund ihres anhaltenden Hochrisikoverhaltens wahrscheinlich mehreren HCV-Infektionen ausgesetzt und können häufig gemischte HCV-Infektionen (Infektion mit zwei oder mehr verschiedenen Viren) beherbergen 14. Eine zugrunde liegende gemischte HCV-Infektion kann zu einem Nichtansprechen während der Therapie beitragen14, was Auswirkungen auf DAA-Schemata hat, die vorzugsweise gegen spezifische virale Genotypen oder Subtypen aktiv sind. Diese Daten sprechen für eine Überwachung der HCV-Resistenz und HCV-Mischinfektion bei PWID, um verbleibende Bedenken hinsichtlich ihrer klinischen Bedeutung und Bedeutung für die öffentliche Gesundheit auszuräumen.

Zwei systematische Übersichtsarbeiten zur Bewertung der Interferon-basierten Therapie für PWID haben ein Ansprechen gezeigt, das mit randomisierten kontrollierten Studien mit Ausnahme von PWID vergleichbar ist15, 16. Diese Daten haben internationale Empfehlungen für das Management von HCV für PWID 17 unterstützt. Es gibt jedoch nur begrenzte Daten zur DAA-Therapie bei kürzlich aufgetretenen PWID. Da die Behandlung ausgeweitet wird, um mehr marginalisierte Personen einzubeziehen, zögern viele Kliniker, HCV bei PWID mit neuem injizierendem Drogenkonsum mit neuen DAA-Therapien zu behandeln. Zu den Hauptbedenken gehören eine schlechte Adhärenz/Reaktion, ein erhöhtes Risikoverhalten und eine HCV-Reinfektion.

Ein Hauptanliegen ist, dass anhaltendes injizierendes Risikoverhalten nach einer DAA-Therapie bei PWID zu einer HCV-Reinfektion führt und die Vorteile einer Heilung umkehrt. Anhaltendes Risikoverhalten nach einer erfolgreichen HCV-Therapie kann zu einer erneuten Infektion und beeinträchtigten Behandlungsergebnissen führen14. In einer systematischen Überprüfung und Metaanalyse der HCV-Reinfektion bei PWID, die von den Prüfärzten durchgeführt wurde, betrug die gepoolte Schätzung der Reinfektion 2,2/100 P-Jahre (95 % KI, 0,9-6,1) insgesamt und 6,4/100 P-Jahre (95 % KI, 2,5–16,7) unter Personen, die berichteten, dass sie nach SVR16 Drogen injizierten. Die einzige bisher durchgeführte Studie zur HCV-Reinfektion nach der Therapie im Gefängnis war klein (n=74), retrospektiv und bewertete nicht die Rate der HCV-Reinfektion18. Studien zur Reinfektion nach einer HCV-Therapie sind durch kleine Stichprobengrößen, retrospektive Studiendesigns, unvollständige Nachsorge und einen Mangel an empfindlichen Methoden zum Nachweis einer Reinfektion begrenzt. Darüber hinaus gibt es keine Daten zur HCV-Reinfektion bei kürzlich mit DAAs behandelten PWID.

Obwohl die DAA-Therapie die HCV-bedingte Krankheitslast begrenzen könnte, da die Behandlung auf mehr marginalisierte Personen ausgeweitet wird, zögern viele Kliniker, HCV bei kürzlich aufgetretenen PWID zu behandeln, da sie Bedenken hinsichtlich einer schlechten Therapietreue (und eines geringeren Ansprechens auf die Therapie), eines erhöhten Risikoverhaltens (aufgrund von zur Leichtigkeit und zu den hohen Heilungsraten der DAA-HCV-Therapie) und HCV-Reinfektion (wodurch die Heilung rückgängig gemacht wird). Es liegen jedoch keine Daten darüber vor, inwieweit dies Anlass zur Sorge geben sollte. Da die DAA-HCV-Therapie sehr teuer ist, benötigen wir dringend Daten zum Ausmaß des Risikos und zu Prädiktoren für eine HCV-Reinfektion. Es ist auch unklar, ob PWID, die in diesen beiden Umgebungen behandelt werden, in ihrem Ansprechen auf die DAA-Therapie und dem Risiko einer Reinfektion variieren.

Die Forscher haben eine ausgezeichnete Erfolgsbilanz bei der Durchführung hochwertiger Kohortenstudien und klinischer Studien mit PWID in der Gemeinschaft19-23 und im Gefängnis24, mit hoher Teilnehmerbindung in der Nachsorge. Die Forscher haben ein Netzwerk von klinischen Zentren entwickelt, die HCV-Versorgung in neun gemeinschaftsbasierten Kliniken für Drogenbehandlung anbieten20, 25. In SHARP-C werden die Forscher das Risiko einer HCV-Reinfektion und die Wirksamkeit der Behandlung bei kürzlich aufgetretenen PWID mit chronischem HCV und kürzlich injizierendem Drogenkonsum untersuchen.