Direktevirkende antiviral terapi og reinfektion blandt PWID med kronisk HCV i fællesskabsbaserede omgivelser (SHARP-C)

I Australien er hepatitis C-virus (HCV)-relateret sygelighed og dødelighed fordoblet i det seneste årti, med sundhedsudgifter på $220 millioner om året1. Dette skyldes en stor, aldrende befolkning med kronisk infektion (230.000) og lav optagelse af eksisterende interferon-baseret behandling (1-2 % pr. år) på grund af bivirkninger og suboptimal behandlingseffektivitet. Størstedelen af ​​nye (90%) og eksisterende (80%) tilfælde af HCV-infektion forekommer blandt personer, der injicerer medicin (PWID).

I samfundet rapporterer 15-20 % af de nuværende PWID nylige (sidste måned) modtagelige nåle/sprøjtedeling2. Kvalitativ forskning viser, at beslutninger om deling af udstyr er multifaktorielle og kan omfatte spørgsmål lige fra serviceadgang (såsom afstand til service og åbningstider), bekymringer om anonymitet, opfattelser af, at HCV er allestedsnærværende og uundgåelig3 til socialt placerede bekymringer, der fremmer brugen af sterilt udstyr såsom et ønske om at undgå "spormærker"4. Der er ingen forskning, der undersøger deling af sprøjteudstyr hos personer med succesfuld terapi i hverken lokalsamfund eller fængsler.

Øget adgang til HCV-terapi er et nøglemål for nationale og NSW Hepatitis C-strategier5,6. Fremkomsten af ​​veltolererede, enkle orale hepatitis C-virus (HCV) regimer - direkte virkende antivirale midler (DAA'er) - har potentialet til at transformere dette landskab. Disse er meget kortere, tolerable behandlingsregimer med helbredelse >95 %, hvilket giver mulighed for at vende den stigende byrde af fremskreden leversygdom. Fra 1. marts 2016 er disse meget effektive HCV-terapier blevet opført på Pharmaceutical Benefit Scheme, og personer med nyligt injiceret stofbrug er berettiget til at modtage dem. Dette er et vigtigt træk ved fortegnelsen. I mange lande er personer, der ikke er ophørt med at injicere stofbrug, ikke berettigede til at modtage DAA-behandling7, på trods af at de udgør en betydelig del af HCV-tilfældene. Australien er derfor klar til at føre verden i opskaleringen af ​​nye terapier i et omfang, som mange lande med sådanne udelukkelser ikke vil være i stand til at opnå.

Denne funktion af DAA-adgang giver også unikke muligheder med hensyn til implementering af behandlings-opskalering i lokale lægemiddelbehandlingsklinikker. Australien har god behandlingsdækning for personer, der er opioidafhængige, med over 50 % af opioidafhængige personer, der anslås at engagere sig i opioidsubstitutionsterapi (OST) 8. Fællesskabsbaserede lægemiddelbehandlingsklinikker repræsenterer endnu et logisk sted for udvidelse af HCV-behandling ud over eksisterende tertiær HCV-behandlingscentre 9,10.

Selvom respons på DAA HCV-behandling er høj, er lavere respons blevet observeret blandt personer med tidligere behandlingserfaring9, skrumpelever9 og dem med basislinje- eller emergent resistensassocierede varianter10. Sådanne resistensassocierede varianter kan vare ved i op til to år efter behandling11, påvirke genbehandlingsmuligheder12 og overføres til nye værter13. Desuden vil PWID sandsynligvis blive udsat for flere HCV-infektioner som følge af vedvarende højrisikoadfærd og kan almindeligvis rumme blandede HCV-infektioner (infektion med to eller flere forskellige vira) 14. Underliggende blandet HCV-infektion kan bidrage til manglende respons under terapi14, hvilket har implikationer for DAA-regimer, der fortrinsvis er aktive mod specifikke virale genotyper eller subtyper. Disse data argumenterer for overvågning af HCV-resistens og blandet HCV-infektion blandt PWID for at løse resterende bekymringer vedrørende deres kliniske og folkesundhedsmæssige betydning.

To systematiske gennemgange, der vurderer interferon-baseret behandling for PWID, har vist svar, der er sammenlignelige med randomiserede kontrollerede forsøg, ekskl. PWID15, 16. Disse data har understøttet internationale anbefalinger til håndtering af HCV til PWID 17. Der er dog begrænsede data om DAA-behandling blandt nyere PWID. Da behandlingen udvides til at omfatte flere marginaliserede individer, er mange klinikere tilbageholdende med at behandle HCV blandt PWID med nyligt injiceret stofbrug med nye DAA-terapier. Store bekymringer omfatter dårlig overholdelse/respons, øget risikoadfærd og HCV-reinfektion.

En stor bekymring er, at igangværende injektionsrisikoadfærd efter DAA-terapi i PWID vil føre til HCV-geninfektion, hvilket vil vende fordelene ved helbredelse. Igangværende risikoadfærd efter vellykket HCV-behandling kan føre til geninfektion og kompromitterede behandlingsresultater14. I en systematisk gennemgang og meta-analyse af HCV-reinfektion blandt PWID udført af efterforskerne, var det samlede estimat for re-infektion 2,2/100 p-år (95 % CI, 0,9-6,1) samlet og 6,4/100 p-år (95 % CI, 2,5-16,7) blandt personer, der rapporterede injicerende stofbrug efter SVR16. Den ene undersøgelse af HCV-reinfektion efter terapi i fængslet udført til dato var lille (n=74), retrospektiv og vurderede ikke frekvensen af ​​HCV-reinfektion18. Undersøgelser af reinfektion efter HCV-behandling er begrænset af små prøvestørrelser, retrospektive undersøgelsesdesign, ufuldstændig opfølgning og mangel på følsomme metoder til at påvise reinfektion. Yderligere er der ingen data om HCV-reinfektion blandt nyere PWID behandlet med DAA'er.

Selvom DAA-terapi kan begrænse HCV-relateret sygdomsbyrde, efterhånden som behandlingen udvides til at omfatte mere marginaliserede individer, er mange klinikere tilbageholdende med at behandle HCV blandt de seneste PWID på grund af bekymringer om dårlig adhærens (og lavere respons på terapi), øget risikoadfærd (pga. til letheden og høje helbredelsesrater ved DAA HCV-terapi) og HCV-reinfektion (derved vende helbredelse). Der findes dog ingen data om, i hvilket omfang dette burde være et problem. Da DAA HCV-terapi er meget dyrt, har vi et presserende behov for data om størrelsen af ​​risikoen for og forudsigelser for HCV-reinfektion. Det er også uklart, om PWID behandlet i disse to indstillinger vil variere i deres respons på DAA-behandling og risiko for geninfektion.

Efterforskerne har en fremragende track record i at udføre kohorteundersøgelser af høj kvalitet og kliniske forsøg blandt PWID i community19-23 og fængsel24, med høj deltagerfastholdelse i opfølgningen. Efterforskerne har udviklet et netværk af kliniske steder, der tilbyder HCV-pleje i ni lokalsamfundsbaserede lægemiddelbehandlingsklinikker20, 25. I SHARP-C vil efterforskerne undersøge risikoen for HCV-geninfektion og behandlingseffektivitet blandt nyere PWID med kronisk HCV og nyligt injektionsmedicin.