Bezpośrednio działająca terapia przeciwwirusowa i ponowna infekcja wśród PWID z przewlekłym HCV w ustawieniach społecznościowych (SHARP-C)

W Australii zachorowalność i śmiertelność związana z wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) podwoiła się w ostatniej dekadzie, a koszty opieki zdrowotnej wynoszą 220 milionów USD rocznie1. Wynika to z dużej, starzejącej się populacji z przewlekłymi infekcjami (230 000) i niskiego wykorzystania istniejącej terapii opartej na interferonie (1-2% rocznie) z powodu skutków ubocznych i suboptymalnej skuteczności terapii. Większość nowych (90%) i istniejących (80%) przypadków zakażenia HCV występuje wśród osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji (PWID).

W społeczności 15-20% obecnych PWID zgłosiło ostatnio (w zeszłym miesiącu) otwarte dzielenie się igłą/strzykawką2. Badania jakościowe pokazują, że decyzje dotyczące współdzielenia sprzętu są wieloczynnikowe i mogą obejmować różne kwestie, od dostępu do usług (takich jak odległość do usługi i godziny otwarcia), obawy dotyczące anonimowości, przekonanie, że wirus HCV jest wszechobecny i nieunikniony3 do problemów społecznych, które promują używanie sterylnego sprzętu, takie jak chęć uniknięcia „śladów”4. Nie ma badań, które analizowałyby dzielenie się sprzętem do iniekcji u osób z udaną terapią w środowisku lokalnym lub więziennym.

Zwiększenie dostępu do terapii HCV jest kluczowym celem krajowych i NSW Strategii zapalenia wątroby typu C5,6. Pojawienie się dobrze tolerowanych, prostych, doustnych schematów leczenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) – bezpośrednio działających leków przeciwwirusowych (DAA) – może zmienić ten krajobraz. Są to znacznie krótsze, tolerowane schematy leczenia z wyleczeniem > 95%, dające możliwość odwrócenia rosnącego obciążenia zaawansowaną chorobą wątroby. Od 1 marca 2016 r. te wysoce skuteczne terapie HCV zostały wymienione w Programie Świadczeń Farmaceutycznych, a osoby, które niedawno przyjmowały narkotyki w formie iniekcji, kwalifikują się do ich otrzymania. To ważna cecha zestawienia. W wielu krajach osoby, które nie zaprzestały przyjmowania narkotyków drogą iniekcji, nie kwalifikują się do terapii DAA7, mimo że stanowią znaczną część przypadków zakażenia HCV. Australia jest więc gotowa przewodzić światu w zwiększaniu skali nowych terapii w stopniu, którego wiele krajów z takimi wyłączeniami nie będzie w stanie osiągnąć.

Ta cecha dostępu DAA daje również wyjątkowe możliwości w zakresie wdrażania skalowania leczenia w środowiskowych poradniach leczenia uzależnień. Australia ma dobry zasięg leczenia osób uzależnionych od opioidów, przy czym szacuje się, że ponad 50% osób uzależnionych od opioidów stosuje opioidową terapię zastępczą (OST) ośrodki leczenia HCV 9,10.

Chociaż odpowiedź na terapię DAA HCV jest wysoka, zaobserwowano niższe odpowiedzi u osób z wcześniejszym doświadczeniem w leczeniu9, z marskością wątroby9 oraz u osób z początkowymi lub pojawiającymi się wariantami związanymi z opornością10. Takie warianty związane z opornością mogą utrzymywać się do dwóch lat po leczeniu11, wpływać na opcje ponownego leczenia12 i być przenoszone na nowych gospodarzy13. Co więcej, PWID są prawdopodobnie narażeni na wielokrotne zakażenia HCV w wyniku trwających zachowań wysokiego ryzyka i często mogą być nosicielami mieszanych zakażeń HCV (zakażenie dwoma lub większą liczbą różnych wirusów) 14. Podstawowe mieszane zakażenie HCV może przyczynić się do braku odpowiedzi podczas terapii14, co ma wpływ na schematy DAA, które są preferencyjnie aktywne wobec określonych genotypów lub podtypów wirusów. Dane te przemawiają za nadzorem nad opornością na HCV i mieszanym zakażeniem HCV wśród PWID w celu rozwiązania pozostałych obaw dotyczących ich znaczenia klinicznego i dla zdrowia publicznego.

Dwa przeglądy systematyczne oceniające terapię opartą na interferonie PWID wykazały odpowiedzi porównywalne z randomizowanymi kontrolowanymi badaniami z wyłączeniem PWID15, 16. Dane te potwierdziły międzynarodowe zalecenia dotyczące postępowania w przypadku zakażenia HCV w przypadku PWID 17. Istnieją jednak ograniczone dane dotyczące terapii DAA wśród niedawnych PWID. Ponieważ leczenie jest rozszerzane na bardziej zmarginalizowane osoby, wielu klinicystów niechętnie leczy HCV wśród PWID z niedawnym iniekcyjnym zażywaniem narkotyków za pomocą nowych terapii DAA. Główne obawy obejmują słabe przestrzeganie/reakcję, zwiększone zachowania ryzykowne i reinfekcję HCV.

Głównym problemem jest to, że ciągłe ryzykowne zachowania po iniekcji po terapii DAA w PWID doprowadzą do reinfekcji HCV, odwracając korzyści płynące z wyleczenia. Utrzymujące się ryzykowne zachowania po skutecznej terapii HCV mogą prowadzić do ponownego zakażenia i pogorszenia wyników leczenia14. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie reinfekcji HCV wśród PWID przeprowadzonej przez badaczy, zbiorcze oszacowanie reinfekcji wyniosło 2,2/100 p-lat (95% CI, 0,9-6,1) ogółem i 6,4/100 rocznie (95% CI, 2,5-16,7) wśród osób, które zgłosiły przyjmowanie narkotyków w formie iniekcji po SVR16. Jedno przeprowadzone dotychczas badanie reinfekcji HCV po terapii w zakładzie karnym było niewielkie (n=74), retrospektywne i nie oceniało częstości reinfekcji HCV18. Badania reinfekcji po leczeniu HCV są ograniczone przez małe rozmiary próbek, projekty badań retrospektywnych, niepełną obserwację i brak czułych metod wykrywania reinfekcji. Ponadto nie ma danych na temat reinfekcji HCV wśród niedawnych PWID leczonych DAA.

Chociaż terapia DAA mogłaby ograniczyć obciążenie chorobami związanymi z HCV, ponieważ leczenie jest rozszerzane na bardziej zmarginalizowane osoby, wielu klinicystów niechętnie leczy HCV wśród niedawnych PWID, biorąc pod uwagę obawy dotyczące słabego przestrzegania zaleceń (i gorszej odpowiedzi na terapię), zwiększonych zachowań ryzykownych (z powodu do łatwości i wysokiego wskaźnika wyleczeń terapii DAA HCV) i reinfekcji HCV (cofając w ten sposób wyleczenie). Nie ma jednak danych na temat zakresu, w jakim powinno to budzić obawy. Biorąc pod uwagę, że terapia DAA HCV jest bardzo kosztowna, pilnie potrzebujemy danych na temat wielkości ryzyka i predyktorów reinfekcji HCV. Nie jest również jasne, czy PWID leczony w tych dwóch warunkach będzie się różnić pod względem odpowiedzi na terapię DAA i ryzyka ponownego zakażenia.

Badacze mają doskonałe wyniki w prowadzeniu wysokiej jakości badań kohortowych i klinicznych wśród osób z niepełnosprawnością intelektualną w społeczności19-23 iw więzieniach24, z dużą liczbą uczestników w okresie obserwacji. Badacze opracowali sieć ośrodków klinicznych zapewniających opiekę HCV w dziewięciu lokalnych klinikach leczenia uzależnień20,25. W badaniu SHARP-C badacze zbadają ryzyko reinfekcji HCV i skuteczność leczenia wśród pacjentów z niedawnym PWID z przewlekłym zakażeniem HCV i niedawnym przyjmowaniem narkotyków drogą iniekcji.