Terapia antivirale ad azione diretta e reinfezione tra PWID con HCV cronico in contesti comunitari (SHARP-C)

In Australia, la morbilità e la mortalità correlate al virus dell'epatite C (HCV) sono raddoppiate nell'ultimo decennio, con costi sanitari di 220 milioni di dollari all'anno1. Ciò è dovuto a un'ampia popolazione che invecchia con infezione cronica (230.000) e al basso assorbimento della terapia esistente a base di interferone (1-2% all'anno) a causa degli effetti collaterali e dell'efficacia della terapia subottimale. La maggior parte dei casi nuovi (90%) ed esistenti (80%) di infezione da HCV si verifica tra le persone che si iniettano droghe (PWID).

Nella comunità, il 15-20% degli attuali PWID riferisce di recente (il mese scorso) una condivisione ricettiva di aghi/siringhe2. La ricerca qualitativa mostra che le decisioni sulla condivisione delle apparecchiature sono multifattoriali e possono includere questioni che vanno dall'accesso al servizio (come la distanza dal servizio e gli orari di apertura), preoccupazioni sull'anonimato, percezioni che l'HCV sia onnipresente e inevitabile3 a preoccupazioni socialmente localizzate che ne promuovono l'uso di attrezzature sterili come il desiderio di evitare "tracce"4. Non esiste alcuna ricerca che esamini la condivisione delle attrezzature per l'iniezione in coloro che hanno una terapia di successo in ambito comunitario o carcerario.

Aumentare l'accesso alla terapia per l'HCV è un obiettivo chiave delle strategie nazionali e del NSW per l'epatite C5,6. L'avvento di regimi di virus dell'epatite C orale (HCV) ben tollerati e semplici - antivirali ad azione diretta (DAA) - ha il potenziale per trasformare questo panorama. Si tratta di regimi terapeutici molto più brevi e tollerabili con una cura >95%, che offrono l'opportunità di invertire l'onere crescente della malattia epatica avanzata. Dal 1° marzo 2016, queste terapie altamente efficaci per l'HCV sono state inserite nel Pharmaceutical Benefit Scheme e le persone con recente uso di droghe per via parenterale possono riceverle. Questa è una caratteristica importante dell'elenco. In molti paesi, le persone che non hanno cessato il consumo di droghe per via parenterale non possono ricevere la terapia con DAA7, nonostante costituiscano una percentuale significativa dei casi di HCV. L'Australia è quindi pronta a guidare il mondo nella diffusione di nuove terapie in una misura che molti paesi con tali esclusioni non saranno in grado di raggiungere.

Questa caratteristica dell'accesso ai DAA offre anche opportunità uniche per quanto riguarda l'implementazione dello scale-up del trattamento nelle cliniche di trattamento della tossicodipendenza della comunità. L'Australia ha una buona copertura terapeutica per le persone dipendenti da oppioidi, con oltre il 50% delle persone dipendenti da oppioidi che si stima si impegnino in terapia sostitutiva con oppioidi (OST)8. Centri di trattamento dell'HCV 9,10.

Sebbene la risposta alla terapia DAA per l'HCV sia elevata, sono state osservate risposte inferiori tra le persone con precedente esperienza di trattamento9, cirrosi9 e quelle con varianti associate alla resistenza al basale o emergenti10. Tali varianti associate alla resistenza possono persistere fino a due anni dopo il trattamento11, influenzare le opzioni di ritrattamento12 ed essere trasmesse a nuovi ospiti13. Inoltre, è probabile che le PWID siano esposte a più infezioni da HCV come risultato di comportamenti ad alto rischio in corso e potrebbero comunemente ospitare infezioni da HCV miste (infezione con due o più virus distinti) 14. L'infezione da HCV mista sottostante può contribuire alla mancata risposta durante la terapia14, il che ha implicazioni per i regimi DAA che sono preferenzialmente attivi contro specifici genotipi o sottotipi virali. Questi dati sostengono la necessità di una sorveglianza della resistenza all'HCV e dell'infezione mista da HCV tra le PWID per risolvere le preoccupazioni residue riguardo al loro significato clinico e per la salute pubblica.

Due revisioni sistematiche che valutano la terapia a base di interferone per PWID hanno dimostrato risposte paragonabili a studi controllati randomizzati che escludono PWID15, 16. Questi dati hanno supportato le raccomandazioni internazionali per la gestione dell'HCV per PWID 17. Tuttavia, ci sono dati limitati sulla terapia con DAA tra le PWID recenti. Poiché il trattamento viene ampliato per includere individui più emarginati, molti medici sono riluttanti a trattare l'HCV tra PWID con recente uso di droghe per via parenterale con nuove terapie DAA. Le principali preoccupazioni includono scarsa aderenza/risposta, aumento del comportamento a rischio e reinfezione da HCV.

Una delle principali preoccupazioni è che i continui comportamenti a rischio per via parenterale dopo la terapia con DAA nella PWID porteranno alla reinfezione da HCV, annullando i benefici della cura. I comportamenti a rischio in corso dopo il successo della terapia per l'HCV possono portare a una reinfezione e a esiti del trattamento compromessi14. In una revisione sistematica e meta-analisi della reinfezione da HCV tra PWID eseguita dai ricercatori, la stima aggregata della reinfezione era di 2,2/100 p-anno (95% CI, 0,9-6,1) complessivo e 6,4/100 p-anno (95% CI, 2,5-16,7) tra le persone che hanno riferito di aver fatto uso di droghe per via parenterale dopo la SVR16. L'unico studio sulla reinfezione da HCV post-terapia in carcere eseguito fino ad oggi era piccolo (n=74), retrospettivo e non valutava il tasso di reinfezione da HCV18. Gli studi sulla reinfezione dopo la terapia per l'HCV sono limitati da campioni di piccole dimensioni, disegni di studi retrospettivi, follow-up incompleto e mancanza di metodi sensibili per rilevare la reinfezione. Inoltre, non ci sono dati sulla reinfezione da HCV tra PWID recenti trattati con DAA.

Sebbene la terapia con DAA possa limitare il carico di malattia correlato all'HCV, poiché il trattamento viene ampliato per includere individui più emarginati, molti medici sono riluttanti a trattare l'HCV tra le PWID recenti, date le preoccupazioni per la scarsa aderenza (e la minore risposta alla terapia), l'aumento dei comportamenti a rischio (a causa alla facilità e agli alti tassi di guarigione della terapia DAA per l'HCV) e alla reinfezione da HCV (invertendo così la cura). Tuttavia, non esistono dati sulla misura in cui questo dovrebbe essere un problema. Dato che la terapia DAA per l'HCV è molto costosa, abbiamo urgente bisogno di dati sull'entità del rischio e sui predittori della reinfezione da HCV. Non è inoltre chiaro se la PWID trattata in queste due impostazioni varierà nella risposta alla terapia con DAA e nel rischio di reinfezione.

Gli investigatori hanno un'eccellente esperienza nella conduzione di studi di coorte e studi clinici di alta qualità tra PWID nella comunità19-23 e in carcere24, con un'elevata fidelizzazione dei partecipanti nel follow-up. I ricercatori hanno sviluppato una rete di siti clinici che forniscono assistenza per l'HCV in nove cliniche per il trattamento della droga basate sulla comunità20, 25. In SHARP-C i ricercatori esploreranno il rischio di reinfezione da HCV e l'efficacia del trattamento tra PWID recenti con HCV cronico e recente uso di droghe per via parenterale.