Přímo působící antivirová terapie a reinfekce mezi PWID s chronickou HCV v komunitních prostředích (SHARP-C)

V Austrálii se morbidita a úmrtnost související s virem hepatitidy C (HCV) v posledním desetiletí zdvojnásobily, přičemž náklady na zdravotní péči dosahují 220 milionů USD ročně1. To je způsobeno velkou, stárnoucí populací s chronickou infekcí (230 000) a nízkým využíváním stávající terapie založené na interferonu (1–2 % ročně) kvůli vedlejším účinkům a suboptimální účinností terapie. Většina nových (90 %) a stávajících (80 %) případů infekce HCV se vyskytuje u lidí, kteří si injekčně užívají drogy (PWID).

V komunitě 15–20 % současných PWID hlásí nedávné (minulý měsíc) receptivní sdílení jehel/stříkaček2. Kvalitativní výzkum ukazuje, že rozhodnutí o sdílení zařízení jsou multifaktoriální a mohou zahrnovat otázky od přístupu ke službám (jako je vzdálenost od služby a otevírací doba), obavy z anonymity, vnímání, že HCV je všudypřítomné a nevyhnutelné3 až po sociálně lokalizované obavy, které podporují používání. sterilního vybavení, jako je touha vyhnout se „značkám stopy“4. Neexistuje žádný výzkum, který by zkoumal sdílení injekčního vybavení u lidí s úspěšnou terapií v komunitním nebo vězeňském prostředí.

Zvýšení dostupnosti léčby HCV je klíčovým cílem národních strategií a strategií pro hepatitidu C NSW5,6. Nástup dobře tolerovaných, jednoduchých, perorálních režimů viru hepatitidy C (HCV) – přímo působících antivirotik (DAA) – má potenciál změnit tuto krajinu. Jedná se o mnohem kratší, snesitelné léčebné režimy s vyléčením > 95 %, které poskytují příležitost zvrátit rostoucí zátěž pokročilého onemocnění jater. Od 1. března 2016 jsou tyto vysoce účinné terapie HCV zařazeny do programu Pharmaceutical Benefit Scheme a lidé s nedávným injekčním užíváním drog je mohou získat. To je důležitá vlastnost výpisu. V mnoha zemích lidé, kteří nepřestali s injekčním užíváním drog, nemají nárok na terapii DAA7, přestože tvoří významnou část případů HCV. Austrálie je proto připravena stát se světovou jedničkou v rozšiřování nových terapií do takové míry, že mnoho zemí s takovými vyloučeními nebude schopno dosáhnout.

Tato funkce přístupu DAA také poskytuje jedinečné příležitosti s ohledem na implementaci škálování léčby na komunitních klinikách pro léčbu drogové závislosti. Austrálie má dobré pokrytí léčbou pro lidi, kteří jsou závislí na opioidech, přičemž se odhaduje, že více než 50 % lidí závislých na opioidech se účastní substituční terapie na opioidech (OST) 8. Komunitní kliniky pro léčbu drogové závislosti představují další logické místo pro rozšíření péče o HCV mimo stávající terciární Centra pro léčbu HCV 9,10.

I když je odpověď na léčbu DAA HCV vysoká, nižší odpovědi byly pozorovány u lidí s předchozí léčebnou zkušeností9, cirhózou9 a těmi s výchozími nebo vznikajícími variantami souvisejícími s rezistencí10. Takové varianty spojené s rezistencí mohou přetrvávat až dva roky po léčbě11, ovlivnit možnosti opakované léčby12 a být přeneseny na nové hostitele13. Dále je pravděpodobné, že PWID budou vystaveni vícenásobným infekcím HCV v důsledku probíhajícího vysoce rizikového chování a mohou běžně obsahovat smíšené infekce HCV (infekce dvěma nebo více odlišnými viry) 14. Základní smíšená infekce HCV může přispívat k tomu, že během terapie neodpovídá14, což má důsledky pro režimy DAA, které jsou přednostně aktivní proti specifickým virovým genotypům nebo subtypům. Tato data argumentují pro sledování rezistence na HCV a smíšenou infekci HCV mezi PWID, aby se vyřešily zbytkové obavy týkající se jejich klinického významu a významu pro veřejné zdraví.

Dva systematické přehledy hodnotící léčbu PWID na bázi interferonu prokázaly odpovědi srovnatelné s randomizovanými kontrolovanými studiemi s výjimkou PWID15, 16. Tyto údaje podpořily mezinárodní doporučení pro léčbu HCV pro PWID 17. Existují však omezené údaje o terapii DAA mezi nedávnými PWID. Vzhledem k tomu, že se léčba rozšiřuje tak, aby zahrnovala více marginalizované jedince, mnoho lékařů se zdráhá léčit HCV mezi PWID s nedávným injekčním užíváním drog pomocí nových terapií DAA. Mezi hlavní obavy patří špatná adherence/reakce, zvýšené rizikové chování a reinfekce HCV.

Hlavní obavou je, že pokračující injekční rizikové chování po terapii DAA u PWID povede k reinfekci HCV a zvrátit přínosy léčby. Přetrvávající rizikové chování po úspěšné léčbě HCV může vést k reinfekci a zhoršení výsledků léčby14. V systematickém přehledu a metaanalýze reinfekce HCV u PWID provedené výzkumníky byl souhrnný odhad reinfekce 2,2/100 p-roků (95% CI, 0,9-6,1). celkově a 6,4/100 p-roků (95% CI, 2,5-16,7) mezi jednotlivci, kteří uvedli injekční užívání drog po SVR16. Jedna dosud provedená studie reinfekce HCV po léčbě ve věznici byla malá (n=74), retrospektivní a nehodnotila míru reinfekce HCV18. Studie reinfekce po léčbě HCV jsou omezeny malou velikostí vzorků, retrospektivním designem studií, neúplným sledováním a nedostatkem citlivých metod k detekci reinfekce. Dále nejsou k dispozici žádné údaje o reinfekci HCV u nedávných PWID léčených DAA.

Ačkoli by terapie DAA mohla omezit zátěž onemocnění související s HCV, protože léčba je rozšířena tak, aby zahrnovala více marginalizovaných jedinců, mnoho klinických lékařů se zdráhá léčit HCV mezi nedávnými PWID, vzhledem k obavám ze špatné adherence (a nižší odpovědi na terapii), zvýšeného rizikového chování (kvůli na snadnost a vysokou míru vyléčení terapie DAA HCV) a reinfekci HCV (čímž zvrátit vyléčení). Neexistují však žádné údaje o tom, do jaké míry by to mělo být znepokojivé. Vzhledem k tomu, že terapie DAA HCV je vysoce nákladná, naléhavě potřebujeme údaje o velikosti rizika a prediktorech reinfekce HCV. Není také jasné, zda se PWID léčená v těchto dvou nastaveních bude lišit v jejich odpovědi na terapii DAA a riziku reinfekce.

Vyšetřovatelé mají vynikající výsledky v provádění vysoce kvalitních kohortových studií a klinických studií mezi PWID v komunitě19-23 a ve vězení24, s vysokou mírou udržení účastníků v následném sledování. Vyšetřovatelé vytvořili síť klinických pracovišť poskytujících HCV péči v devíti komunitních klinikách pro léčbu drogové závislosti20, 25. V SHARP-C budou vyšetřovatelé zkoumat riziko reinfekce HCV a účinnost léčby u nedávných PWID s chronickou HCV a nedávného injekčního užívání drog.