Противовирусная терапия прямого действия и реинфекция среди ЛУИН с хроническим ВГС в условиях сообщества (SHARP-C)

В Австралии заболеваемость и смертность, связанные с вирусом гепатита С (ВГС), удвоились за последнее десятилетие, а расходы на здравоохранение составляют 220 миллионов долларов США в год1. Это связано с большой, стареющей популяцией с хронической инфекцией (230 000 человек) и низким уровнем использования существующей терапии на основе интерферона (1-2% в год) из-за побочных эффектов и субоптимальной эффективности терапии. Большинство новых (90%) и существующих (80%) случаев ВГС-инфекции приходится на людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).

В сообществе 15-20% нынешних ЛУИН сообщают о недавнем (в прошлом месяце) совместном использовании игл/шприцев2. Качественные исследования показывают, что решения о совместном использовании оборудования являются многофакторными и могут включать в себя вопросы, начиная от доступа к услугам (например, расстояние до обслуживания и часы работы), беспокойства по поводу анонимности, восприятия ВГС повсеместно и неизбежно3 до социальных проблем, которые способствуют использованию стерильного оборудования, например, желание избежать «следов следов»4. Нет исследований, в которых изучалось бы совместное использование инъекционного инструментария лицами, прошедшими успешную терапию в общественных или тюремных условиях.

Расширение доступа к терапии ВГС является ключевой задачей национальной стратегии и стратегии штата Новый Южный Уэльс по борьбе с гепатитом С5,6. Появление хорошо переносимых, простых пероральных схем лечения вируса гепатита С (ВГС) — противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) — может изменить эту ситуацию. Это гораздо более короткие, переносимые схемы лечения с излечением >95%, дающие возможность обратить вспять растущее бремя прогрессирующего заболевания печени. С 1 марта 2016 г. эти высокоэффективные препараты для лечения ВГС включены в Схему фармацевтических льгот, и люди, недавно употреблявшие инъекционные наркотики, имеют право на их получение. Это важная особенность листинга. Во многих странах люди, которые не прекратили употребление инъекционных наркотиков, не имеют права на получение ПППД7, несмотря на то, что они составляют значительную часть случаев ВГС. Таким образом, Австралия готова возглавить мир в расширении масштабов новых методов лечения до такой степени, которую многие страны с такими исключениями не смогут достичь.

Эта особенность доступа к ПППД также открывает уникальные возможности для расширения масштабов лечения в наркологических клиниках по месту жительства. В Австралии хороший охват лечением людей с опиоидной зависимостью: по оценкам, более 50% людей с опиоидной зависимостью проходят опиоидную заместительную терапию (ОЗТ). Центры лечения ВГС 9,10.

Хотя ответ на терапию ПППД ВГС высок, более низкие ответы наблюдались среди людей с предыдущим опытом лечения9, циррозом печени9 и людьми с вариантами, связанными с исходной или возникающей резистентностью10. Такие варианты, связанные с резистентностью, могут сохраняться до двух лет после лечения11, влиять на варианты повторного лечения12 и передаваться новым хозяевам13. Кроме того, ЛУИН, вероятно, подвержены множественным инфекциям ВГС в результате постоянного поведения, сопряженного с высоким риском, и могут часто иметь смешанные инфекции ВГС (инфицирование двумя или более различными вирусами) 14. Смешанная ВГС-инфекция может способствовать отсутствию ответа во время терапии14, что имеет значение для режимов ПППД, которые преимущественно активны против определенных генотипов или подтипов вируса. Эти данные доказывают необходимость эпиднадзора за резистентностью к ВГС и смешанной инфекцией ВГС среди ПИН, чтобы снять остаточные опасения относительно их клинического значения и значимости для общественного здравоохранения.

В двух систематических обзорах, оценивающих основанную на интерфероне терапию для ЛУИН, были продемонстрированы результаты, сравнимые с рандомизированными контролируемыми исследованиями, за исключением ЛУИН15, 16. Эти данные подтверждают международные рекомендации по ведению ВГС у ЛУИН 17. Тем не менее, данные о терапии ПППД среди недавних ПИН ограничены. По мере того, как лечение расширяется, чтобы охватить более маргинализированных лиц, многие клиницисты не хотят лечить ВГС среди ПИН, недавно употреблявших инъекционные наркотики, с помощью новых методов лечения ПППД. Основные опасения включают плохую приверженность/отклик, повышенное рискованное поведение и повторное заражение ВГС.

Серьезную озабоченность вызывает то, что продолжающееся рискованное инъекционное поведение после терапии ПППД у ПИН приведет к повторному заражению ВГС, что сведет на нет преимущества лечения. Продолжающееся рискованное поведение после успешной терапии ВГС может привести к повторному заражению и ухудшению результатов лечения14. В систематическом обзоре и метаанализе повторного заражения ВГС среди ПИН, проведенном исследователями, суммарная оценка повторного заражения составила 2,2/100 человеко-лет (95% ДИ, 0,9–6,1). в целом и 6,4/100 человеко-лет (95% ДИ, 2,5-16,7) среди лиц, сообщивших об употреблении инъекционных наркотиков после УВО16. Одно исследование реинфекции ВГС после терапии в тюрьме, проведенное на сегодняшний день, было небольшим (n=74), ретроспективным, и в нем не оценивалась частота реинфекции ВГС18. Исследования реинфекции после терапии ВГС ограничены небольшими размерами выборки, ретроспективным дизайном исследований, неполным последующим наблюдением и отсутствием чувствительных методов для выявления реинфекции. Кроме того, нет данных о повторном заражении ВГС среди недавних ПИН, получавших ПППД.

Хотя терапия ПППД может ограничить бремя заболеваний, связанных с ВГС, поскольку лечение расширяется и включает более маргинализированных лиц, многие клиницисты не хотят лечить ВГС среди недавних ПИН, учитывая опасения по поводу плохой приверженности (и более низкой реакции на терапию), поведения с повышенным риском (из-за легкости и высокой степени излечения от терапии ВГС с помощью ПППД) и реинфекции ВГС (таким образом обращая излечение вспять). Однако нет данных о том, в какой степени это должно вызывать беспокойство. Учитывая, что терапия ПППД ВГС очень дорогая, нам срочно нужны данные о величине риска и предикторов повторного заражения ВГС. Также неясно, будут ли ЛУИН, получающие лечение в этих двух условиях, различаться по реакции на терапию ПППД и риску повторного заражения.

Исследователи имеют отличный опыт проведения высококачественных когортных исследований и клинических испытаний среди ЛУИН в сообществе19-23 и в тюрьмах24, с высоким уровнем удержания участников в последующем. Исследователи разработали сеть клинических центров, оказывающих помощь при ВГС, в девяти наркологических клиниках по месту жительства20, 25. В SHARP-C исследователи изучат риск повторного заражения ВГС и эффективность лечения среди недавно переболевших ЛУИН с хроническим ВГС и недавним употреблением инъекционных наркотиков.