心臓移植後の冠動脈疾患 (ECP)

バックグラウンド

パート 1:

心臓移植 (HTX) は、末期心不全の優れた治療法であり、平均生存期間は約 15.6 年です (1)。 長期生存は依然として課題です。 免疫抑制療法の改善により、急性細胞性拒絶反応 (ACR) の発生率は低下しましたが、術後 1 年目以降の死亡の主な原因の 1 つは、冠動脈疾患の進行型である心臓同種移植血管障害 (CAV) です (2 ）。

ACR はよく知られている現象ですが、抗体介在性拒絶反応 (AMR) の診断が受け入れられています。 AMR は、より大きな移植片機能障害、CAV の発症、および死亡率と関連しています。 診断は、臨床的、組織病理学的、免疫病理学的、および固相アッセイによるドナー特異的抗体の同定に基づいています (3,4)。 ただし、AMR は臨床的に沈黙していることが多く、組織病理学的および免疫病理学的評価は観察者間の有意な変動と関連している可能性があります。 ドナー特異的抗体 (DSA) の同定は、より適切に見える可能性があります。 GRAFT 研究では、HTX 患者の約 25% で DSA レベルが大幅に増加していることがわかりました。 彼らは無症候性の移植片機能の低下、以前の ACR 負担の増加、および CAV の有病率を有していました。

ガイドラインでは DSA の定期的な評価が推奨されていますが、DSA を有する患者を治療し、病理学的所見がないというエビデンスは乏しいものです。

体外フォトフェレーシス (ECP) は、リンパ球を不活性化し、細胞の心筋浸潤と DSA の産生を減らします。 ACR と AMR の治療結果は有望に見えますが、ECP はいくつかのセンターに限定されています (3,5,6)。

この研究の目的は、CAV に対する ECP の影響を評価することです。

二部：

HTx 後の CAV の原因は不明です。 CAV は、心外膜動脈と心筋内動脈の両方で発生する動脈内膜のびまん性で進行性の肥厚です。 光コヒーレンストモグラフィー (OCT) および仮想組織学血管内超音波検査 (IVUS) により、患者の約 50% で多層プラークが明らかになり (7)、これは血管内血栓症である可能性が高い (7,8)。 剖検研究では、冠状動脈血栓の高い有病率 (63 ～ 83%) が確認されています (9)。 血小板は血栓症の細胞メディエーターですが、免疫系においても重要な役割を果たしています。 以前の研究では、血小板が急性移植片拒絶反応における血管の炎症と免疫細胞の輸送に関与していることが示されています。 血小板リガンド誘導結合部位 1 (LIBS-1) 抗体結合は、HTX 患者における CAV の進行と相関しています (10)。 したがって、血小板はCAVの進行に重要な役割を果たしている可能性があります。 血小板機能と冠動脈血栓との関係、および HTX 患者の血小板機能に対するアスピリンの効果を明らかにするには、さらなる研究が必要です。

研究のこの部分の目的は、血小板機能と管腔血栓の存在との関係、および管腔血栓と血栓形成および変性との関係を評価することです。

血小板機能と血栓形成：

虚血性心疾患は、アテローム性動脈硬化によって引き起こされます。 アテローム硬化性プラークの破裂は、血小板と凝固系の活性化を引き起こし、最終的に血栓を引き起こします。 IVUS (7) および OCT (8) による最近の報告では、複雑な層状プラークの有病率が高いことが明らかになりました。これは、組織化された血栓を表している可能性があります。

冠血流速度リザーブ:

冠動脈流速予備力 (CFVR) は、心筋の代謝要求の増加に続いて拡張する冠循環の能力を表します。 CFVR は、アデノシン注入下の最大流量/充血性流量と心外膜冠状動脈の安静時血流速度の比率として定義されます (14)。

2 の CFVR 値は、重要でない冠動脈狭窄から重要なものを区別します。

研究デザイン

CAV および DSA を有するすべての患者の制御された前向き研究は、Skejby の心臓病科、AUH で行われました。 私たちの計算に基づくと、サンプルサイズは 30 人の患者になります。 DSA のない 30 人の HTX 患者の移植年齢が一致したグループがコントロールとして含まれます。

方法

患者は、毎年の定期検査の前に参加資格についてスクリーニングされ、インフォームド コンセントが得られます。 CAG、OCT、安静時および運動中の高度な心エコー検査 (ベースライン時および 12 か月のフォローアップ時の冠動脈血流予備量 (CFR) 測定を含む) は、オーフス大学病院の心臓病科で実施されます。 34 ml の血液がバイオバンクに保存されます。 毎日 75 mg のアスピリンによる 7 日間の治療前後の血液サンプル。

DSA レベルが Luminex 分析で MFI > 3000 の場合、患者はオーフス大学病院の免疫科で ECP 治療を受けます。

血小板機能:

Multiplate® Analyzer を使用した全血血小板凝集法によって評価されます。 この機器は、血小板凝集のレベルが 2 つの電極間のインピーダンスの変化によって反映されるインピーダンス凝集法に基づいています。 アラキドン酸 (ASPI テスト)、TRAP-6、およびアデノシン二リン酸 (ADP テスト) は、血小板凝集を誘導するアゴニストとして使用されます。 アスピリンコンプライアンスの検証のために、血清トロンボキサンB2レベルが測定されます。

自動化されたフローサイトメトリー (Sysmex XN 9000) を使用して、血小板代謝回転パラメーターを評価します。 血小板数、未熟血小板分画および数、平均血小板体積、血小板分布幅、および血小板大細胞比を測定する。

冠動脈造影 (CAG):

経験豊富なオペレーターが、HTx の後に通常のプロトコルに従って CAG を実行します。 CAV の程度は、ISHLT ガイドラインに従って盲検法で定量化されます。

• CAV 0：狭窄・不整なし
• CAV 1:
• CAV 2: >70% の主枝または >50% の左側の主幹で、拡張期移植片機能は正常
• CAV 3: >70% の主枝または >50% の左側の主幹で、拡張期移植片機能が損なわれています。

光コヒーレンストモグラフィー (OCT):

OCT 取得は、テルモ Lunawave システムを使用して、CAG 中に 3 つの主要な冠状動脈すべてで、メーカーのアドバイスに従い、部門標準の操作手順に従って行われます。 分析は、QCU-CMS ソフトウェア (ライデン大学医療センター、NL) を使用してブラインド方式で実行されます。 定量的内膜組織分析は、高度なプラーク形態のない領域で実行されます。 取得したセグメント内のすべてのプラークは、管腔のプレゼンテーションに従って特徴付けおよびサイズ設定され、シリアル評価用にマッピングされます。 マクロファージの浸潤は、炎症のマーカーとして定量化されます。 層状複合プラークは、層状構造を持つ内膜の異種信号として定義されます。

患者は、複雑な層状プラークによってCAVの程度に応じて3つのグループに分けられます。

• 0%
• 0～7%
• >7%

経胸壁心エコー検査：

次のパラメータが記録されます: 2D 駆出率、局所壁運動スコア (17 セグメント モデル)、左心室拡張末期 (LVEDV) および収縮期容積 (LVESV)、左心房容積、僧帽弁輪および LV ひずみの組織ドップラー研究および歪み率。 さらに、拡張機能は、早期拡張期心筋速度、E/A 比、EdecT、等容性弛緩時間 (IVRT)、および E/e' 比によって評価されます。 グローバルな縦ひずみ (GLS) は、最適化されたフレーム レート (50-90 フレーム/秒) を使用して、先端の 4 チャンバー、2 チャンバー、および長軸ビューの 2 次元画像から評価されます。

組織ドップラー心エコー検査による冠血流予備量 (CFR):

遠位LADはローカライズされ、流速は、基底状態で、および140 μg/kg/分でのアデノシン注入(充血)中に6 MHzプローブを使用してドップラーで測定されます。

運動プロトコル:

心肺運動負荷試験（CPX）によりピーク酸素消費量を測定します。 患者は、GE Healthcare eBike L Ergometer (Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.) を使用して、多段階の症状制限半仰臥サイクル エルゴメーター運動テストを実行します。 ワークロードは 0 W から開始し、3 分ごとに 25 W ずつ増加します。 患者は、疲労するまで運動するように勧められます (ボーグ > 18)。 上腕血圧は、ベースライン時および最大ワークロードに達するまで 3 分ごとに測定されます。

ECP:

1. アフェレーシスによる単核細胞の採取
2. 細胞への 8-メトキシスソラレン (8-MOP) の添加とそれに続く紫外線 A (UVA) 照射
3. 処理された細胞の再注入。

単核細胞の収集は、2 日間連続して cMNC または MNC ソフトウェア (TerumoBCT、レイクウッド、CO、米国) を使用して Spectra Optia で実行されます。 MNC を使用すると、2 つのチャンバー コレクション (21 + 4 mL) が実行され、50 mL の固定製品量が得られます。 ＭＮＣでは、収集は、７５ｍＬの製品体積まで、好ましくは１ｍｌ／分で実施される。 Hct は、Spectra Optia キットのサンプル チューブから採取したサンプルで測定されます。 生成物を２５０ｍｌのＮａＣｌで希釈して３００ｍｌの最終体積にする。 製品バッグは無菌的に照明バッグに接続され、3 mL 8-MOP (Macopharma、Tourcoing、フランス) が製品に追加されます。 イルミネーションは Macogenic G2 (Macopharma、Tourcoing、フランス) で実行されます。 8-MOP 添加前の Hct は 2 % を超えてはなりません。 文書化とトレーサビリティは、血液銀行の IT システム (Prosang、Databyrån、ストックホルム、スウェーデン) と ISBT128 ラベルを使用して維持されます。

サンプルサイズの計算 - 血小板機能

>アスピリンを服用していない健康なボランティアのデータに基づくサンプルサイズの計算

主な結果は、CAV の有無にかかわらず HTx 患者と健康なボランティアの間の血小板凝集の違いです。 HTx 患者の血小板凝集を報告する出版物はありませんが、以前の研究から、アラキドン酸 (AA) をアゴニストとして使用した場合、薬物未使用の健康な個人の平均血小板凝集は 1004 凝集単位 x 分であり、標準偏差は 163 凝集単位 x 分であることがわかっています。 (ASPI テスト)。 150 集計単位 x 分の最小関連差、5% の有意水準 (両側アルファ)、および 90% の統計的検出力 (1-β) を選択すると、各グループに 25 人の患者を含める必要があります。

>アスピリンを服用している安定したCAD患者からのデータに基づくサンプルサイズの計算

主な結果は、CAV の有無にかかわらず HTx 患者と安定した CAD 患者との間の血小板凝集の違いです。 以前の研究から、アスピリンを投与されている安定した冠動脈疾患患者の平均血小板凝集は 324 凝集単位 x 分であり、AA をアゴニストとして使用した場合の標準偏差は 80 凝集単位 x 分であることがわかっています (ASPI 検定)。 70 集計単位 x 分の最小関連差、有意水準 (両側アルファ) 5%、統計的検出力 90% (1-β) を選択すると、各グループに 28 人の患者を含める必要があります。

統計

ＯＣＴによって評価されるＣＡＶの重症度に従って、患者を３つのグループに分ける（０％、０～７％、または＞７％の複雑な層状プラーク）。 血小板機能は、グループ間で比較されます。 通常分布変数は、平均 ± SD として表示されます。 正規性の仮定が満たされない場合、ノンパラメトリック統計と適切な対数変換が実行されます。 グループ間の差異は、必要に応じて、分散分析 (ANOVA) または Kruskal-Wallis 母集団均等順位検定によってテストされます。 の両側 p 値

展望 循環器科と生化学科の研究ユニットからの高度な分析と専門知識を組み合わせることにより、HTx 患者の血小板機能と ECP 治療に関する新しい知識が得られます。 潜在的に、血小板を阻害する ECP 治療と医学療法は、CAV の発症を減らし、世界中の HTx 患者の生活の質と長期予後を改善する可能性があります。