Ишемическая болезнь сердца после трансплантации сердца (ECP)

ЗАДНИЙ ПЛАН

Первая часть:

Трансплантация сердца (HTX) является отличным методом лечения терминальной стадии сердечной недостаточности со средней выживаемостью около 15,6 лет (1). Долгосрочное выживание остается проблемой. С улучшением иммуносупрессивной терапии частота случаев острого клеточного отторжения (ОКР) снизилась, но после первого года после операции одной из основных причин смерти является кардиальная аллотрансплантатная васкулопатия (КАВ), представляющая собой ускоренную форму ишемической болезни сердца (2). ).

ACR является хорошо известным явлением, но диагноз отторжения, опосредованного антителами (AMR), получил признание. AMR ассоциируется с большей дисфункцией трансплантата, развитием CAV и смертностью. Диагноз основывается на клинических, гистопатологических, иммунопатологических данных и идентификации донор-специфических антител с помощью твердофазных анализов (3,4). Тем не менее, AMR часто клинически бессимптомна, а гистопатологическая и иммунопатологическая оценка может быть связана со значительными различиями между наблюдателями. Идентификация донорских специфических антител (ДСА) может показаться более подходящей. В исследовании GRAFT мы обнаружили значительно повышенный уровень DSA примерно у 25% пациентов с HTX. У них было субклиническое снижение функции трансплантата, более высокая предыдущая нагрузка ACR и распространенность CAV.

Руководства рекомендуют рутинную оценку DSA, но доказательства лечения пациентов с DSA и отсутствием патологических изменений недостаточны.

Экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ) инактивирует лимфоциты и уменьшает клеточную инфильтрацию миокарда и продукцию ДСА. Хотя результаты лечения ACR и AMR кажутся многообещающими, применение ECP ограничено несколькими центрами (3, 5, 6).

Целью данного исследования является оценка влияния ТЭК на КАВ.

Часть вторая:

Причина CAV после HTx неизвестна. КАВ представляет собой диффузное прогрессирующее утолщение интимы артерий, которое развивается как в эпикардиальных, так и в интрамиокардиальных артериях. Оптическая когерентная томография (ОКТ) и виртуальное гистологическое внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) выявили многослойные бляшки примерно у 50% пациентов (7), которые, вероятно, представляют собой внутрисосудистый тромбоз (7,8). Вскрытие подтверждает высокую распространенность (63-83%) коронарных тромбов (9). Тромбоциты являются клеточным медиатором тромбоза, но также играют важную роль в иммунной системе. Предыдущие исследования показывают, что тромбоциты участвуют в воспалении сосудов и перемещении иммунных клеток при остром отторжении трансплантата. Индуцированный лигандом тромбоцитов сайт связывания-1 (LIBS-1) Связывание антител коррелирует с прогрессированием CAV у пациентов с HTX (10). Следовательно, тромбоциты могут играть важную роль в прогрессировании КАВ. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения связи между функцией тромбоцитов и коронарными тромбами, а также влияния аспирина на функцию тромбоцитов у пациентов с ГТ.

Целью этой части исследования является оценка взаимосвязи между функцией тромбоцитов и наличием люминальных тромбов, а также связью люминальных тромбов с образованием и дегенерацией тромбов.

Функция тромбоцитов и образование тромбов:

Ишемическая болезнь сердца вызывается атеросклерозом. Разрыв атеросклеротической бляшки вызывает активацию тромбоцитов и системы свертывания крови, что в конечном итоге приводит к образованию тромба. Недавние отчеты с помощью ВСУЗИ (7) и ОКТ (8) выявили высокую распространенность сложных слоистых бляшек, которые могут представлять собой организованный тромб.

Резерв скорости коронарного кровотока:

Резерв скорости коронарного кровотока (CFVR) представляет собой способность коронарного кровообращения к расширению вследствие увеличения метаболических потребностей миокарда. CFVR определяется как отношение максимального потока/гиперемического потока при инфузии аденозина к скорости кровотока в состоянии покоя в эпикардиальных коронарных артериях (14).

Значение CFVR, равное 2, отличает значительный коронарный стеноз от незначительного.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Контролируемое проспективное исследование всех пациентов с КАВ и ДСА проводилось в отделении кардиологии AUH, Скейби. На основании наших расчетов объем выборки составит 30 пациентов. В качестве контроля будет включена группа соответствующего возраста трансплантата из 30 пациентов с HTX без DSA.

МЕТОДЫ

Перед ежегодными плановыми осмотрами пациенты проходят скрининг на предмет соответствия требованиям и получают информированное согласие. КАГ, ОКТ и расширенная эхокардиография в покое и во время нагрузки, включая измерение резерва коронарного кровотока (CFR) в начале исследования и через 12 месяцев наблюдения, выполняются в отделении кардиологии Орхусской университетской больницы. В биобанке будет храниться 34 мл крови. Образцы крови до и после 7 дней лечения 75 мг аспирина в день.

Если уровень DSA >3000 MFI по анализу Luminex, пациент получает лечение ТЭК в отделении иммунологии Орхусской университетской больницы.

Функция тромбоцитов:

Оценивается с помощью агрегометрии тромбоцитов цельной крови с использованием анализатора Multiplate® Analyzer. Этот инструмент основан на агрегометрии импеданса, при которой уровень агрегации тромбоцитов отражается изменением импеданса между двумя электродами. Арахидоновая кислота (тест ASPI), TRAP-6 и аденозиндифосфат (тест ADP) используются в качестве агонистов для индукции агрегации тромбоцитов. Для проверки соблюдения режима приема аспирина будут измеряться уровни тромбоксана B2 в сыворотке крови.

Параметры оборота тромбоцитов оценивают с помощью автоматизированной проточной цитометрии (Sysmex XN 9000). Измеряют количество тромбоцитов, фракцию и количество незрелых тромбоцитов, средний объем тромбоцитов, ширину распределения тромбоцитов и соотношение крупных клеток тромбоцитов.

Коронарная ангиография (КАГ):

Опытный оператор выполнит CAG в соответствии с обычным протоколом после HTx. Степень CAV будет количественно оцениваться слепым методом в соответствии с рекомендациями ISHLT:

• CAV 0: Нет стеноза/аномалии
• КАВ 1:
• CAV 2:> 70% большая ветвь или> 50% левая основная ножка с нормальной диастолической функцией трансплантата
• CAV 3: > 70 % основной ветви или > 50 % левой основной ножки с нарушением диастолической функции трансплантата.

Оптическая когерентная томография (ОКТ):

ОКТ выполняется во всех трех основных коронарных артериях во время КАГ с использованием системы Terumo Lunawave в соответствии с рекомендациями производителя и в соответствии со стандартной операционной процедурой отделения. Анализ проводят слепым методом с использованием программного обеспечения QCU-CMS (Медицинский центр Лейденского университета, Нидерланды). Количественный анализ интимной ткани проводят в областях без развитой морфологии бляшек. Все бляшки в полученных сегментах охарактеризованы и оценены в соответствии с просветным представлением и нанесены на карту для серийной оценки. Макрофагальная инфильтрация является количественным маркером воспаления. Слоистые сложные бляшки определяются как гетерогенный сигнал в интиме со слоистой структурой.

В зависимости от распространенности КАВ сложными слоистыми бляшками больные разделены на три группы:

• 0 %
• 0-7 %
• >7 %

Трансторакальная эхокардиография:

Будут регистрироваться следующие параметры: фракция выброса 2D, оценка регионарного движения стенки (17-сегментная модель), конечно-диастолический объем левого желудочка (LVEDV) и систолический объем (LVESV), объем левого предсердия, тканевое допплеровское исследование митрального кольца и деформации ЛЖ и скорость деформации. Кроме того, диастолическую функцию будут оценивать по ранней диастолической скорости миокарда, соотношению E/A, EdecT, изоволюметрическому времени релаксации (IVRT) и соотношению E/e'. Глобальная продольная деформация (GLS) будет оцениваться по двумерным изображениям апикальной четырехкамерной, двухкамерной и продольной проекций с оптимизированной частотой кадров (50-90 кадров/с).

Резерв коронарного кровотока (CFR) по данным тканевой допплерэхокардиографии:

Определяют дистальный отдел ПМЖВ и измеряют скорость кровотока с помощью доплера с использованием датчика 6 МГц в исходных условиях и во время инфузии аденозина (гиперемия) со скоростью 140 мкг/кг/мин.

Протокол тренировки:

Мы будем измерять пиковое потребление кислорода с помощью кардиопульмонального нагрузочного теста (CPX). Пациенты будут выполнять многоэтапный тест на велоэргометре с ограничением симптомов в полулежачем положении с использованием эргометра GE Healthcare eBike L (Wauwatosa, WI 53226 U.S.A). Рабочая нагрузка начинается с 0 Вт и увеличивается на 25 Вт каждые 3 минуты. Пациентам будет рекомендовано заниматься спортом до истощения (по шкале Борг >18). Артериальное давление на плечевом суставе будет измеряться на исходном уровне и каждые 3 минуты, пока не будет достигнута максимальная рабочая нагрузка.

ЕСП:

1. Сбор мононуклеарных клеток аферезом
2. Добавление 8-метоксиспоралена (8-MOP) к клеткам с последующим облучением ультрафиолетом A (UVA).
3. Реинфузия обработанных клеток.

Сбор мононуклеарных клеток будет проводиться с помощью Spectra Optia с использованием программного обеспечения cMNC или MNC (TerumoBCT, Лейквуд, Колорадо, США) в течение 2 дней подряд. При использовании MNC выполняется двухкамерный сбор (21 + 4 мл), обеспечивающий фиксированный объем продукта 50 мл. При использовании MNC сбор осуществляют предпочтительно со скоростью 1 мл/мин до получения объема продукта 75 мл. Hct измеряют на образце, взятом из пробирки набора Spectra Optia. Продукт разбавляют 250 мл NaCl до конечного объема 300 мл. Пакет с продуктом стерильно соединяется с пакетом для освещения, и к продукту добавляют 3 мл 8-MOP (Macopharma, Tourcoing, France). Облучение проводят в Macogenic G2 (Macopharma, Tourcoing, Франция). Hct перед добавлением 8-MOP не должен превышать 2 %. Документирование и прослеживаемость поддерживаются с помощью ИТ-системы банка крови (Prosang, Databyrån, Стокгольм, Швеция) и маркировки ISBT128.

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ОБРАЗЦА - ФУНКЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ

> Расчет размера выборки на основе данных здоровых добровольцев, не принимающих аспирин.

Первичным результатом является разница в агрегации тромбоцитов у пациентов с АГ с и без КАВ и у здоровых добровольцев. Ни в одной публикации не сообщается об агрегации тромбоцитов у пациентов с АГ, но из предыдущего исследования мы знаем, что средняя агрегация тромбоцитов у здоровых людей, ранее не получавших лекарств, составляет 1004 единицы агрегации в минуту со стандартным отклонением 163 единицы агрегации в минуту при использовании арахидоновой кислоты (АК) в качестве агониста. (ASPI-тест). Выбрав минимальную релевантную разницу в 150 единиц агрегации x минуту, уровень значимости (двусторонний альфа) 5% и статистическую мощность 90% (1-β), мы должны включить 25 пациентов в каждую группу.

> Расчет размера выборки на основе данных пациентов со стабильной ИБС, принимающих аспирин

Первичным результатом является разница в агрегации тромбоцитов у пациентов с АГ с и без КАВ и у пациентов со стабильной ИБС. Из предыдущего исследования мы знаем, что средняя агрегация тромбоцитов у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, получающих аспирин, составляет 324 единицы агрегации в минуту со стандартным отклонением 80 единиц агрегации в минуту при использовании АА в качестве агониста (тест ASPI). Выбрав минимальную релевантную разницу в 70 единиц агрегации в минуту, уровень значимости (двусторонний альфа) 5% и статистическую мощность 90% (1-β), мы должны включить 28 пациентов в каждую группу.

СТАТИСТИКА

Пациенты разделены на три группы в зависимости от тяжести КАВ, оцененной по ОКТ (0%, 0-7% или >7% комплексно-слоистых бляшек). Функции тромбоцитов сравнивают между группами. Нормально распределенные переменные будут представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Непараметрическая статистика и соответствующее логарифмическое преобразование будут выполняться, если предположение о нормальности не выполняется. Разница между группами будет проверена с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) или рангового теста Краскела-Уоллиса на равенство совокупности, когда это уместно. Двустороннее p-значение

ПЕРСПЕКТИВЫ Путем объединения передовых анализов и экспертных знаний из отделения кардиологии и исследовательского подразделения отделения биохимии будут получены новые знания о функции тромбоцитов и лечении ТЭК у пациентов с АГ. Потенциально лечение ТЭК и медикаментозная терапия, ингибирующая тромбоциты, может уменьшить развитие КАВ, тем самым улучшая качество жизни и долгосрочный прогноз для пациентов с АГ во всем мире.