Malattia coronarica dopo il trapianto di cuore (ECP)

SFONDO

Prima parte:

Il trapianto di cuore (HTX) è un eccellente trattamento dell'insufficienza cardiaca allo stadio terminale con una sopravvivenza media di circa 15,6 anni (1). La sopravvivenza a lungo termine rimane una sfida. Con il miglioramento della terapia immunosoppressiva, l'incidenza del rigetto cellulare acuto (ACR) è diminuita, ma dopo il primo anno postoperatorio, una delle principali cause di morte è la vasculopatia cardiaca allotrapianto (CAV), che è una forma accelerata di malattia coronarica (2 ).

L'ACR è un fenomeno ben noto, ma la diagnosi di rigetto mediato da anticorpi (AMR) ha ottenuto l'accettazione. L'AMR è associata a una maggiore disfunzione del trapianto, allo sviluppo di CAV e alla mortalità. La diagnosi si basa su analisi cliniche, istopatologiche, immunopatologiche e sull'identificazione di anticorpi specifici del donatore mediante test in fase solida (3,4). Tuttavia, l'AMR è spesso clinicamente silente e la valutazione istopatologica e immunopatologica può essere associata a significative variazioni inter-osservatore. L'identificazione di anticorpi specifici del donatore (DSA) potrebbe sembrare più adatta. Nello studio GRAFT, abbiamo riscontrato un aumento significativo dei livelli di DSA in circa il 25% dei pazienti HTX. Avevano una funzione dell'innesto ridotta subclinica, carico di ACR precedente più elevato e prevalenza di CAV.

Le linee guida raccomandano una valutazione di routine dei DSA, ma l'evidenza del trattamento di pazienti con DSA e nessun riscontro patologico è scarsa.

La fotoferesi extracorporea (ECP) inattiva i linfociti e riduce l'infiltrazione miocardica cellulare e la produzione di DSA. Sebbene i risultati per il trattamento di ACR e AMR appaiano promettenti, l'ECP è limitato a pochi centri (3,5,6).

Lo scopo di questo studio è valutare l'impatto dell'ECP sulla CAV.

Seconda parte:

La causa di CAV dopo HTx è sconosciuta. La CAV è un ispessimento diffuso e progressivo dell'intima arteriosa che si sviluppa sia nell'arteria epicardica che in quella intramiocardica. La tomografia a coerenza ottica (OCT) e l'ecografia intravascolare istologica virtuale (IVUS) hanno rivelato placche multistrato in circa il 50% dei pazienti (7), che probabilmente rappresentano una trombosi intravascolare (7,8). Gli studi autoptici confermano un'alta prevalenza (63-83%) di trombi coronarici (9). Le piastrine sono il mediatore cellulare della trombosi, ma svolgono anche un ruolo importante nel sistema immunitario. Precedenti studi indicano che le piastrine sono coinvolte nell'infiammazione vascolare e nel traffico di cellule immunitarie nel rigetto acuto del trapianto. Il legame dell'anticorpo con il sito di legame 1 (LIBS-1) indotto dal ligando piastrinico è correlato con la progressione del CAV nei pazienti con HTX (10). Quindi, le piastrine possono svolgere un ruolo importante nella progressione del CAV. Sono necessari ulteriori studi per chiarire la relazione tra funzione piastrinica e trombi coronarici e l'effetto dell'aspirina sulla funzione piastrinica nei pazienti HTX.

Lo scopo di questa parte dello studio è valutare la relazione tra funzione piastrinica e presenza di trombi luminali, e la relazione tra trombi luminali e formazione e degenerazione del coagulo sanguigno.

Funzione piastrinica e formazione di coaguli di sangue:

La cardiopatia ischemica è causata dall'aterosclerosi. La rottura di una placca aterosclerotica provoca l'attivazione delle piastrine e del sistema di coagulazione, con conseguente formazione di un trombo. Rapporti recenti di IVUS (7) e OCT (8) hanno rivelato un'elevata prevalenza di placche stratificate complesse, che potrebbero rappresentare un trombo organizzato.

Riserva di velocità del flusso coronarico:

La riserva di velocità del flusso coronarico (CFVR) rappresenta la capacità del circolo coronarico di dilatarsi, a seguito di un aumento delle richieste metaboliche del miocardio. La CFVR è definita come il rapporto tra il flusso massimo/flusso iperemico durante l'infusione di adenosina e la velocità del flusso sanguigno a riposo nelle arterie coronarie epicardiche (14).

Un valore CFVR di 2 discrimina la stenosi coronarica significativa da quella non significativa.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Studio prospettico controllato di tutti i pazienti con CAV e DSA seguiti presso il Dipartimento di Cardiologia, AUH, Skejby. Sulla base del nostro calcolo, la dimensione del campione sarebbe di 30 pazienti. Verrà incluso come controllo un gruppo di 30 pazienti HTX di pari età del trapianto senza DSA.

METODI

I pazienti vengono sottoposti a screening per l'idoneità a essere inclusi prima degli esami di routine annuali e viene ottenuto il consenso informato. CAG, OCT ed ecocardiografia avanzata a riposo e durante l'esercizio, comprese le misurazioni della riserva di flusso coronarico (CFR) al basale e al follow-up di 12 mesi, vengono eseguite presso il Dipartimento di Cardiologia, Aarhus University Hospital. 34 ml di sangue saranno conservati nella biobanca. Campioni di sangue prima e dopo 7 giorni di trattamento con 75 mg di aspirina al giorno.

Se i livelli di DSA >3000 MFI con analisi Luminex, il paziente riceve trattamenti ECP presso il Dipartimento di Immunologia, Aarhus University Hospital.

Funzione piastrinica:

Viene valutato mediante aggregometria piastrinica del sangue intero utilizzando Multiplate® Analyzer. Questo strumento si basa sull'aggregometria dell'impedenza, in cui il livello di aggregazione piastrinica è riflesso dalle variazioni di impedenza tra due elettrodi. L'acido arachidonico (test ASPI), TRAP-6 e l'adenosina difosfato (test ADP) sono usati come agonisti per indurre l'aggregazione piastrinica. Per la verifica della compliance all'aspirina, verranno misurati i livelli sierici di trombossano B2.

I parametri del turnover piastrinico vengono valutati utilizzando la citometria a flusso automatizzata (Sysmex XN 9000). Vengono misurati la conta piastrinica, la frazione e la conta piastrinica immatura, il volume medio piastrinico, l'ampiezza di distribuzione piastrinica e il rapporto piastrinico a cellule grandi.

Angiografia coronarica (CAG):

Un operatore esperto eseguirà il CAG secondo il protocollo di routine dopo HTx. Il grado di CAV sarà quantificato in cieco secondo le linee guida ISHLT:

• CAV 0: Nessuna stenosi/irregolarità
• CAV 1:
• CAV 2: >70% ramo principale o >50% gambo principale sinistro con normale funzione dell'innesto diastolico
• CAV 3: >70% del ramo principale o >50% del tronco principale sinistro con ridotta funzionalità dell'innesto diastolico.

Tomografia a coerenza ottica (OCT):

L'acquisizione OCT viene eseguita in tutte e tre le principali arterie coronarie durante CAG utilizzando il sistema Terumo Lunawave come consigliato dal produttore e secondo la procedura operativa standard del dipartimento. L'analisi viene eseguita in cieco utilizzando il software QCU-CMS (Leiden University Medical Center, NL). L'analisi quantitativa del tessuto intimale viene eseguita in aree senza morfologia avanzata della placca. Tutte le placche nei segmenti acquisiti sono caratterizzate e dimensionate in base alla presentazione luminale e mappate per la valutazione seriale. L'infiltrazione di macrofagi è quantificata come marker di infiammazione. Le placche complesse a strati sono definite come un segnale eterogeneo nell'intima con una struttura a strati.

I pazienti sono divisi in tre gruppi in base all'estensione della CAV da placche stratificate complesse:

• 0%
• 0-7%
• >7%

Ecocardiografia transtoracica:

Verranno registrati i seguenti parametri: frazione di eiezione 2D, punteggio di movimento della parete regionale (modello a 17 segmenti), volume telediastolico ventricolare sinistro (LVEDV) e volume sistolico (LVEDV), volume atriale sinistro, studio Doppler tissutale dell'anulus mitralico e strain LV e velocità di deformazione. Inoltre, la funzione diastolica sarà valutata mediante velocità miocardica diastolica precoce, rapporto E/A, EdecT, tempo di rilassamento isovolumetrico (IVRT) e rapporto E/e'. La deformazione longitudinale globale (GLS) sarà valutata da immagini bidimensionali della vista apicale a quattro camere, due camere e asse lungo con un frame rate ottimizzato (50-90 frame/sec).

Riserva di flusso coronarico (CFR) mediante ecocardiografia Doppler tissutale:

Il LAD distale è localizzato e la velocità del flusso è misurata con Doppler utilizzando una sonda da 6 MHz in condizioni basali e durante l'infusione di adenosina (iperemia) a 140 µg/kg/min.

Protocollo di esercizio:

Misureremo il consumo massimo di ossigeno mediante test da sforzo cardiopolmonare (CPX). I pazienti eseguiranno un test da sforzo con cicloergometro semisupino limitato dai sintomi multistadio utilizzando GE Healthcare eBike L Ergometer (Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.). Il carico di lavoro parte da 0 W e aumenta di 25 W ogni 3 minuti. I pazienti saranno incoraggiati a fare esercizio fino all'esaurimento (Borg >18). La pressione arteriosa brachiale verrà misurata al basale e ogni 3 minuti fino al raggiungimento del carico di lavoro massimo.

PCE:

1. Raccolta di cellule mononucleate mediante aferesi
2. Aggiunta di 8-metossispsoralene (8-MOP) alle cellule seguita da irradiazione ultravioletta A (UVA)
3. Reinfusione delle cellule trattate.

La raccolta delle cellule mononucleate sarà eseguita con Spectra Optia utilizzando cMNC o software MNC (TerumoBCT, Lakewood, CO, USA) per 2 giorni consecutivi. Con MNC, vengono eseguite due raccolte da camera (21 + 4 mL) fornendo un volume fisso di prodotto di 50 mL. Con MNC, la raccolta viene eseguita preferibilmente 1 ml/min fino a un volume di prodotto di 75 ml. Hct viene misurato su un campione prelevato dalla provetta del kit Spectra Optia. Il prodotto viene diluito con 250 ml di NaCl fino ad un volume finale di 300 ml. La sacca del prodotto è sterile collegata alla sacca di illuminazione e al prodotto vengono aggiunti 3 mL di 8-MOP (Macopharma, Tourcoing, Francia). L'illuminazione viene eseguita in Macogenic G2 (Macopharma, Tourcoing, Francia). L'Hct prima dell'aggiunta di 8-MOP non deve superare il 2%. La documentazione e la tracciabilità sono mantenute utilizzando il sistema informatico della banca del sangue (Prosang, Databyrån, Stoccolma, Svezia) e l'etichettatura ISBT128.

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE - FUNZIONE PIASTRINICA

> Calcolo della dimensione del campione basato sui dati di volontari sani senza aspirina

L'outcome primario è la differenza nell'aggregazione piastrinica tra pazienti HTx con e senza CAV e volontari sani. Nessuna pubblicazione riporta l'aggregazione piastrinica nei pazienti HTx, ma da uno studio precedente sappiamo che l'aggregazione piastrinica media in individui sani naïve ai farmaci è di 1004 unità di aggregazione al minuto con una deviazione standard di 163 unità di aggregazione al minuto utilizzando l'acido arachidonico (AA) come agonista (test ASPI). Scegliendo una differenza minima rilevante di 150 unità di aggregazione al minuto, un livello di significatività (alfa a due code) del 5% e una potenza statistica del 90% (1-β), dobbiamo includere 25 pazienti in ciascun gruppo.

> Calcolo della dimensione del campione basato sui dati di pazienti con CAD stabili trattati con aspirina

L'outcome primario è la differenza nell'aggregazione piastrinica tra pazienti HTx con e senza CAV e pazienti con CAD stabile. Da uno studio precedente sappiamo che l'aggregazione piastrinica media nei pazienti con malattia coronarica stabile che ricevono aspirina è di 324 unità di aggregazione al minuto con una deviazione standard di 80 unità di aggregazione al minuto utilizzando AA come agonista (test ASPI). Scegliendo una differenza minima rilevante di 70 unità di aggregazione al minuto, un livello di significatività (alfa a due code) del 5% e una potenza statistica del 90% (1-β), dobbiamo includere 28 pazienti in ciascun gruppo.

STATISTICHE

I pazienti sono divisi in tre gruppi in base alla gravità della CAV valutata dall'OCT (0%, 0-7% og >7% placche stratificate complesse). La funzione piastrinica viene confrontata tra i gruppi. Le variabili normalmente distribuite saranno presentate come media ± SD. Statistiche non parametriche e un'appropriata trasformazione logaritmica saranno eseguite se l'ipotesi di normalità non è soddisfatta. La differenza tra i gruppi sarà testata mediante l'Analisi della varianza (ANOVA) o il test di classificazione dell'uguaglianza delle popolazioni di Kruskal-Wallis, se del caso. Un valore p a due code di

PROSPETTIVE Combinando analisi avanzate e conoscenze specialistiche del Dipartimento di Cardiologia e dell'unità di ricerca del Dipartimento di Biochimica, si otterranno nuove conoscenze sulla funzione piastrinica e sul trattamento dell'ECP nei pazienti con HTx. Potenzialmente, i trattamenti ECP e la terapia medica che inibisce le piastrine possono ridurre lo sviluppo di CAV migliorando così la qualità della vita e la prognosi a lungo termine per i pazienti HTx in tutto il mondo.