Choroba wieńcowa po przeszczepie serca (ECP)

TŁO

Część pierwsza:

Przeszczep serca (HTX) jest doskonałym sposobem leczenia schyłkowej niewydolności serca ze średnim przeżyciem około 15,6 lat (1). Długoterminowe przeżycie pozostaje wyzwaniem. Wraz z poprawą terapii immunosupresyjnej częstość występowania ostrego odrzucania komórek (ACR) spadła, ale po pierwszym roku po operacji jedną z głównych przyczyn śmierci jest waskulopatia alloprzeszczepu serca (CAV), która jest przyspieszoną postacią choroby wieńcowej (2). ).

ACR jest dobrze poznanym zjawiskiem, ale akceptację zyskała diagnoza odrzucania za pośrednictwem przeciwciał (AMR). AMR wiąże się z większą dysfunkcją przeszczepu, rozwojem CAV i śmiertelnością. Rozpoznanie opiera się na badaniach klinicznych, histopatologicznych, immunopatologicznych i identyfikacji swoistych dla dawcy przeciwciał w fazie stałej (3,4). Jednak AMR jest często klinicznie niemy, a ocena histopatologiczna i immunopatologiczna może wiązać się ze znaczną zmiennością między obserwatorami. Identyfikacja przeciwciał swoistych dla dawcy (DSA) mogłaby wydawać się bardziej odpowiednia. W badaniu GRAFT stwierdziliśmy znacząco podwyższone poziomy DSA u około 25% pacjentów z HTX. Mieli subkliniczną zmniejszoną funkcję przeszczepu, wyższe wcześniejsze obciążenie ACR i częstość występowania CAV.

Wytyczne zalecają rutynową ocenę DSA, ale dowody na leczenie pacjentów z DSA bez zmian patologicznych są słabe.

Fotofereza pozaustrojowa (ECP) inaktywuje limfocyty i zmniejsza naciek komórkowy mięśnia sercowego oraz wytwarzanie DSA. Chociaż wyniki leczenia ACR i AMR wydają się obiecujące, ECP ogranicza się do kilku ośrodków (3,5,6).

Celem tego badania jest ocena wpływu ECP na CAV.

Część druga:

Przyczyna CAV po HTx jest nieznana. CAV to rozproszone, postępujące pogrubienie błony wewnętrznej tętnicy, które rozwija się zarówno w tętnicach nasierdziowych, jak i wewnątrzmięśniowych. Optyczna koherentna tomografia (OCT) i wirtualna histologia ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) ujawniły wielowarstwowe blaszki u około 50% pacjentów (7), które prawdopodobnie reprezentują zakrzepicę wewnątrznaczyniową (7,8). Badania autopsyjne potwierdzają wysoką częstość występowania (63-83%) skrzeplin wieńcowych (9). Płytki krwi są komórkowymi mediatorami zakrzepicy, ale odgrywają również ważną rolę w układzie odpornościowym. Wcześniejsze badania wskazują, że płytki krwi biorą udział w zapaleniu naczyń i handlu komórkami odpornościowymi w ostrym odrzuceniu przeszczepu. Wiązanie przeciwciała z miejscem 1 indukowanego ligandem płytkowym (LIBS-1) jest skorelowane z progresją CAV u pacjentów z HTX (10). Dlatego płytki krwi mogą odgrywać ważną rolę w progresji CAV. Konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia związku między funkcją płytek krwi a zakrzepami w tętnicach wieńcowych oraz wpływu aspiryny na czynność płytek krwi u pacjentów z HTX.

Celem tej części pracy jest ocena zależności pomiędzy funkcją płytek krwi a obecnością skrzeplin w świetle oraz zależności pomiędzy skrzeplinami w świetle a powstawaniem i degeneracją skrzepów krwi.

Czynność płytek krwi i tworzenie się skrzepów krwi:

Choroba niedokrwienna serca jest spowodowana miażdżycą tętnic. Pęknięcie blaszki miażdżycowej powoduje aktywację płytek krwi i układu krzepnięcia, co ostatecznie prowadzi do powstania zakrzepu. Niedawne doniesienia IVUS (7) i OCT (8) ujawniły wysoką częstość występowania złożonych, warstwowych blaszek, które mogą reprezentować zorganizowaną skrzeplinę.

Rezerwa prędkości przepływu wieńcowego:

Rezerwa prędkości przepływu wieńcowego (CFVR) reprezentuje zdolność krążenia wieńcowego do rozszerzania się po wzroście zapotrzebowania metabolicznego mięśnia sercowego. CFVR definiuje się jako stosunek maksymalnego przepływu/przepływu hiperemicznego pod wlewem adenozyny do spoczynkowej prędkości przepływu krwi w nasierdziowych tętnicach wieńcowych (14).

Wartość CFVR równa 2 pozwala na odróżnienie istotnego od nieistotnego zwężenia tętnicy wieńcowej.

PROJEKT BADANIA

Kontrolowane badanie prospektywne wszystkich pacjentów z CAV i DSA obserwowane w Klinice Kardiologii AUH w Skejby. Na podstawie naszych obliczeń wielkość próby wyniosłaby 30 pacjentów. Dopasowana pod względem wieku grupa 30 pacjentów HTX bez DSA zostanie włączona jako grupa kontrolna.

METODY

Pacjenci są sprawdzani pod kątem kwalifikowalności do włączenia przed corocznymi rutynowymi badaniami i uzyskiwana jest świadoma zgoda. CAG, OCT i zaawansowana echokardiografia w spoczynku i podczas wysiłku, w tym pomiary rezerwy przepływu wieńcowego (CFR) na początku badania i po 12 miesiącach obserwacji, są wykonywane na Oddziale Kardiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus. W biobanku będzie przechowywanych 34 ml krwi. Próbki krwi przed i po 7 dniach leczenia 75 mg aspiryny dziennie.

Jeśli poziomy DSA >3000 MFI z analizą Luminex, pacjent otrzymuje leczenie ECP na Oddziale Immunologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus.

Funkcja płytek krwi:

Jest oceniany za pomocą agregometrii płytek krwi pełnej przy użyciu analizatora Multiplate®. Instrument ten opiera się na agregometrii impedancyjnej, w której poziom agregacji płytek odzwierciedlany jest przez zmiany impedancji między dwiema elektrodami. Kwas arachidonowy (test ASPI), TRAP-6 i difosforan adenozyny (test ADP) są stosowane jako agoniści indukujący agregację płytek krwi. W celu weryfikacji przestrzegania zaleceń dotyczących aspiryny zostaną zmierzone poziomy tromboksanu B2 w surowicy.

Parametry obrotu płytek ocenia się za pomocą automatycznej cytometrii przepływowej (Sysmex XN 9000). Mierzy się liczbę płytek krwi, frakcję i liczbę płytek niedojrzałych, średnią objętość płytek krwi, szerokość dystrybucji płytek krwi i stosunek płytek krwi do dużych komórek.

Koronarografia (CAG):

Doświadczony operator przeprowadzi CAG zgodnie z rutynowym protokołem po HTx. Stopień CAV zostanie określony ilościowo w sposób zaślepiony zgodnie z wytycznymi ISHLT:

• CAV 0: Brak zwężenia/nieregularności
• CAV 1:
• CAV 2: >70% głównej gałęzi lub >50% lewej głównej łodygi z prawidłową funkcją rozkurczową przeszczepu
• CAV 3: >70% głównej gałęzi lub >50% lewej głównej łodygi z upośledzoną funkcją przeszczepu rozkurczowego.

Optyczna koherentna tomografia (OCT):

Akwizycję OCT przeprowadza się we wszystkich trzech głównych tętnicach wieńcowych podczas CAG przy użyciu systemu Terumo Lunawave zgodnie z zaleceniami producenta i zgodnie ze standardową procedurą operacyjną oddziału. Analizę przeprowadza się w sposób zaślepiony przy użyciu oprogramowania QCU-CMS (Leiden University Medical Center, NL). Ilościową analizę tkanki błony wewnętrznej przeprowadza się w obszarach bez zaawansowanej morfologii płytki nazębnej. Wszystkie blaszki w pobranych segmentach scharakteryzowano i zwymiarowano zgodnie z prezentacją światła i zmapowano do oceny seryjnej. Infiltracja makrofagów jest określana ilościowo jako marker stanu zapalnego. Warstwowe płytki złożone definiuje się jako heterogenny sygnał w błonie wewnętrznej o warstwowej strukturze.

Pacjenci są podzieleni na trzy grupy w zależności od rozległości CAV przez złożone warstwowe blaszki:

• 0%
• 0-7 %
• >7%

Echokardiografia przezklatkowa:

Rejestrowane będą następujące parametry: frakcja wyrzutowa 2D, regionalna ocena ruchomości ściany (model 17-segmentowy), objętość końcoworozkurczowa (LVEDV) i skurczowa lewej komory (LVESV), objętość lewego przedsionka, tkankowe badanie dopplerowskie pierścienia mitralnego i odkształcenia LV oraz szybkość odkształcenia. Ponadto funkcja rozkurczowa będzie oceniana na podstawie prędkości wczesnorozkurczowej mięśnia sercowego, stosunku E/A, EdecT, czasu relaksacji izowolumetrycznej (IVRT) i stosunku E/e'. Globalne odkształcenie podłużne (GLS) zostanie ocenione na podstawie dwuwymiarowych obrazów wierzchołkowego czterojamowego, dwujamowego i długoosiowego projekcji ze zoptymalizowaną liczbą klatek na sekundę (50-90 klatek/s).

Rezerwa przepływu wieńcowego (CFR) za pomocą tkankowej echokardiografii dopplerowskiej:

Dystalny LAD jest zlokalizowany, a prędkość przepływu mierzona metodą Dopplera przy użyciu sondy 6 MHz w warunkach podstawowych i podczas infuzji adenozyny (przekrwienie) przy 140 µg/kg/min.

Protokół ćwiczeń:

Zmierzymy szczytowe zużycie tlenu za pomocą testu wysiłkowego krążeniowo-oddechowego (CPX). Pacjenci wykonają wieloetapowy test wysiłkowy na ergometrze półleżącym z ograniczonym objawem przy użyciu Ergometru eBike L firmy GE Healthcare (Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.). Obciążenie zaczyna się od 0 W i wzrasta o 25 W co 3 minuty. Pacjenci będą zachęcani do ćwiczeń aż do wyczerpania (Borg >18). Ciśnienie krwi na ramieniu będzie mierzone na początku badania i co 3 minuty, aż do osiągnięcia maksymalnego obciążenia.

ECP:

1. Zbieranie komórek jednojądrzastych metodą aferezy
2. Dodatek 8-metoksyspsoralenu (8-MOP) do komórek, a następnie naświetlanie ultrafioletem A (UVA)
3. Ponowna infuzja traktowanych komórek.

Pobieranie komórek jednojądrzastych zostanie przeprowadzone za pomocą Spectra Optia przy użyciu oprogramowania cMNC lub MNC (TerumoBCT, Lakewood, CO, USA) przez 2 kolejne dni. W przypadku MNC wykonuje się dwie kolekcje komorowe (21 + 4 ml), zapewniając stałą objętość produktu 50 ml. W przypadku MNC zbieranie przeprowadza się korzystnie z szybkością 1 ml/min, aż do uzyskania objętości produktu 75 ml. Hct mierzy się na próbce pobranej z probówki zestawu Spectra Optia. Produkt rozcieńcza się 250 ml NaCl do końcowej objętości 300 ml. Torebkę z produktem łączy się w sposób sterylny z torebką do naświetlania i do produktu dodaje się 3 ml 8-MOP (Macopharma, Tourcoing, Francja). Naświetlanie przeprowadza się w Macogenic G2 (Macopharma, Tourcoing, Francja). Hct przed dodaniem 8-MOP nie powinna przekraczać 2 %. Dokumentacja i identyfikowalność są utrzymywane przy użyciu systemu informatycznego banku krwi (Prosang, Databyrån, Sztokholm, Szwecja) i oznakowania ISBT128.

OBLICZANIE WIELKOŚCI PRÓBKI - FUNKCJA PŁYTEK

>Wyliczenie wielkości próby na podstawie danych uzyskanych od zdrowych ochotników, którzy nie przyjmowali aspiryny

Pierwszorzędowym wynikiem jest różnica w agregacji płytek krwi między pacjentami z HTx z CAV i bez CAV a zdrowymi ochotnikami. Żadne publikacje nie donoszą o agregacji płytek krwi u pacjentów z HTx, ale z poprzedniego badania wiemy, że średnia agregacja płytek krwi u zdrowych osób nieleczonych wcześniej wynosi 1004 jednostki agregacji x minutę z odchyleniem standardowym 163 jednostek agregacji x minutę przy użyciu kwasu arachidonowego (AA) jako agonisty (test ASPI). Wybierając minimalną istotną różnicę 150 jednostek agregacji x minutę, poziom istotności (dwustronna alfa) 5% i moc statystyczną 90% (1-β), musimy włączyć 25 pacjentów do każdej grupy.

>Obliczenie wielkości próby na podstawie danych uzyskanych od pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową przyjmujących aspirynę

Pierwszorzędowym wynikiem jest różnica w agregacji płytek krwi między pacjentami z HTx z CAV i bez CAV a pacjentami ze stabilną CAD. Z poprzedniego badania wiemy, że średnia agregacja płytek krwi u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową otrzymujących aspirynę wynosi 324 jednostki agregacji x minutę ze standardowym odchyleniem 80 jednostek agregacji x minutę przy użyciu AA jako agonisty (test ASPI). Wybierając minimalną istotną różnicę 70 jednostek agregacji x minuta, poziom istotności (dwustronna alfa) 5% i moc statystyczną 90% (1-β), musimy włączyć 28 pacjentów do każdej grupy.

STATYSTYKA

Pacjentów podzielono na trzy grupy w zależności od ciężkości CAV ocenianej za pomocą OCT (0%, 0-7% i >7% złożonych warstw łysinek). Czynność płytek krwi jest porównywana między grupami. Zmienne o rozkładzie normalnym zostaną przedstawione jako średnia ± SD. Statystyki nieparametryczne i odpowiednia transformacja logarytmiczna zostaną wykonane, jeśli założenie o normalności nie zostanie spełnione. W stosownych przypadkach różnica między grupami zostanie przetestowana za pomocą analizy wariancji (ANOVA) lub testu równości populacji Kruskala-Wallisa. Dwustronna wartość p

PERSPEKTYWY Łącząc zaawansowane analizy i wiedzę ekspercką Kliniki Kardiologii oraz jednostki badawczej Katedry Biochemii, uzyskana zostanie nowa wiedza dotycząca funkcji płytek krwi i leczenia ECP u pacjentów z HTx. Potencjalnie leczenie ECP i terapia medyczna hamująca płytki krwi mogą ograniczać rozwój CAV, poprawiając w ten sposób jakość życia i długoterminowe rokowanie pacjentów z HTx na całym świecie.