Onemocnění koronárních tepen po transplantaci srdce (ECP)

POZADÍ

První část:

Transplantace srdce (HTX) je vynikající léčbou konečného srdečního selhání s průměrným přežitím přibližně 15,6 let (1). Dlouhodobé přežití zůstává výzvou. Se zlepšením imunosupresivní terapie se snížil výskyt akutní buněčné rejekce (ACR), ale po prvním pooperačním roce je jednou z hlavních příčin úmrtí vaskulopatie srdečního aloštěpu (CAV), což je akcelerovaná forma onemocnění koronárních tepen (2 ).

ACR je dobře známý fenomén, ale diagnóza protilátkami zprostředkované rejekce (AMR) získala uznání. AMR je spojena s větší dysfunkcí štěpu, rozvojem CAV a mortalitou. Diagnóza je založena na klinické, histopatologické, imunopatologické a identifikaci dárcovských specifických protilátek pomocí stanovení na pevné fázi (3,4). AMR je však často klinicky němá a histopatologické a imunopatologické vyšetření může být spojeno s významnými rozdíly mezi pozorovateli. Vhodnější by se mohla jevit identifikace dárcovských specifických protilátek (DSA). Ve studii GRAFT jsme zjistili významně zvýšené hladiny DSA u přibližně 25 % pacientů s HTX. Měli subklinicky sníženou funkci štěpu, vyšší předchozí zátěž ACR a prevalenci CAV.

Směrnice doporučují rutinně hodnotit DSA, ale důkazy o léčbě pacientů s DSA a bez patologických nálezů jsou slabé.

Extrakorporální fotoferéza (ECP) inaktivuje lymfocyty a snižuje buněčnou infiltraci myokardu a produkci DSA. Ačkoli se výsledky léčby ACR a AMR zdají slibné, ECP je omezena na několik center [3,5,6].

Cílem této studie je vyhodnotit dopad ECP na CAV.

Část dvě:

Příčina CAV po HTx není známa. CAV je difuzní, progresivní ztluštění arteriální intimy, které se vyvíjí v epikardiálních i intramyokardiálních tepnách. Optická koherentní tomografie (OCT) a virtuální histologický intravaskulární ultrazvuk (IVUS) odhalily vícevrstvé plaky u přibližně 50 % pacientů [7], které pravděpodobně představují intravaskulární trombózu [7,8]. Pitevní studie potvrzují vysokou prevalenci (63–83 %) koronárních trombů (9). Krevní destičky jsou buněčným mediátorem trombózy, ale také hrají důležitou roli v imunitním systému. Předchozí studie naznačují, že krevní destičky se podílejí na vaskulárním zánětu a přenosu imunitních buněk při akutním odmítnutí štěpu. Vazba protilátky vazebného místa-1 (LIBS-1) indukovaného destičkovým ligandem koreluje s progresí CAV u pacientů s HTX (10). Destičky tedy mohou hrát důležitou roli v progresi CAV. K objasnění vztahu mezi funkcí krevních destiček a koronárními tromby a vlivu aspirinu na funkci krevních destiček u pacientů s HTX jsou zapotřebí další studie.

Cílem této části studie je zhodnotit vztah mezi funkcí krevních destiček a přítomností luminálních trombů a vztah mezi luminálními tromby a tvorbou a degenerací krevní sraženiny.

Funkce krevních destiček a tvorba krevních sraženin:

Ischemická choroba srdeční je způsobena aterosklerózou. Ruptura aterosklerotického plátu způsobuje aktivaci krevních destiček a koagulačního systému, což nakonec vede k trombu. Nedávné zprávy IVUS [7] a OCT [8] odhalily vysokou prevalenci komplexovaných vrstvených plaků, které mohou představovat organizovaný trombus.

Rezerva rychlosti koronárního proudění:

Koronární průtoková rezerva (CFVR) představuje kapacitu koronárního oběhu dilatovat po zvýšení metabolických požadavků myokardu. CFVR je definována jako poměr maximálního průtoku/hyperemického průtoku pod infuzí adenosinu k klidové rychlosti průtoku krve v epikardiálních koronárních tepnách (14).

Hodnota CFVR 2 odlišuje významnou od nevýznamné koronární stenózy.

STUDOVAT DESIGN

Následovala kontrolovaná prospektivní studie všech pacientů s CAV a DSA na Klinice kardiologie AUH, Skejby. Na základě našeho výpočtu by velikost vzorku byla 30 pacientů. Jako kontrola bude zahrnuta skupina 30 pacientů s HTX bez DSA odpovídající věku štěpu.

METODY

Před každoročními rutinními vyšetřeními jsou pacienti vyšetřováni z hlediska způsobilosti k zařazení a získává se informovaný souhlas. CAG, OCT a pokročilá echokardiografie v klidu a při zátěži včetně měření koronární průtokové rezervy (CFR) na začátku a po 12 měsících sledování se provádí na Klinice kardiologie Fakultní nemocnice v Aarhusu. V biobance bude uloženo 34 ml krve. Vzorky krve před a po 7 dnech léčby 75 mg aspirinu denně.

Pokud jsou hladiny DSA >3000 MFI s analýzou Luminex, pacient dostává léčbu ECP na oddělení imunologie Fakultní nemocnice Aarhus.

Funkce krevních destiček:

Hodnotí se agregometrií krevních destiček s použitím Multiplate® Analyzer. Tento přístroj je založen na impedanční agregometrii, ve které se úroveň agregace krevních destiček odráží změnami impedance mezi dvěma elektrodami. Kyselina arachidonová (ASPI test), TRAP-6 a adenosindifosfát (ADP test) se používají jako agonisté k indukci agregace krevních destiček. Pro ověření kompliance aspirinu budou měřeny hladiny tromboxanu B2 v séru.

Parametry obratu krevních destiček jsou hodnoceny pomocí automatizované průtokové cytometrie (Sysmex XN 9000). Měří se počet destiček, frakce a počet nezralých destiček, střední objem destiček, šířka distribuce destiček a poměr velkých buněk destiček.

Koronární angiografie (CAG):

Zkušený operátor po HTx provede CAG podle rutinního protokolu. Stupeň CAV bude kvantifikován zaslepeným způsobem podle pokynů ISHLT:

• CAV 0: Žádná stenóza/nepravidelnost
• CAV 1:
• CAV 2: > 70 % hlavní větev nebo > 50 % levý hlavní kmen s normální funkcí diastolického štěpu
• CAV 3: >70 % hlavní větev nebo >50 % levý hlavní kmen s poruchou funkce diastolického štěpu.

Optická koherentní tomografie (OCT):

Akvizice OCT se provádí ve všech třech hlavních koronárních tepnách během CAG pomocí systému Terumo Lunawave podle doporučení výrobce a podle standardního provozního postupu oddělení. Analýza se provádí zaslepeným způsobem pomocí softwaru QCU-CMS (Leiden University Medical Center, NL). Kvantitativní analýza intimální tkáně se provádí v oblastech bez pokročilé morfologie plaku. Všechny plaky v získaných segmentech jsou charakterizovány a dimenzovány podle luminální prezentace a mapovány pro sériové hodnocení. Infiltrace makrofágy je kvantifikována jako marker zánětu. Vrstvené komplexní plaky jsou definovány jako heterogenní signál v intimě s vrstevnatou strukturou.

Pacienti jsou rozděleni do tří skupin podle rozsahu CAV podle složitých vrstvených plátů:

• 0 %
• 0–7 %
• >7 %

Transtorakální echokardiografie:

Budou zaznamenávány následující parametry: 2D ejekční frakce, regionální skóre pohybu stěny (17 segmentový model), koncový diastolický (LVEDV) a systolický objem (LVESV) levé komory, objem levé síně, tkáňová dopplerovská studie mitrálního anulu a kmene LK a deformační rychlost. Dále bude diastolická funkce hodnocena pomocí časné diastolické rychlosti myokardu, poměru E/A, EdecT, izovolumetrické relaxační doby (IVRT) a poměru E/e'. Globální podélné napětí (GLS) bude posuzováno z dvourozměrných snímků apikálního čtyřkomorového, dvoukomorového a dlouhého pohledu s optimalizovanou snímkovou frekvencí (50-90 snímků/s).

Rezerva koronárního průtoku (CFR) pomocí tkáňové dopplerovské echokardiografie:

Distální LAD se lokalizuje a rychlost toku se měří pomocí Dopplera za použití 6 MHz sondy za bazálních podmínek a během infuze adenosinu (hyperémie) při 140 ug/kg/min.

Protokol cvičení:

Špičkovou spotřebu kyslíku změříme kardiopulmonálním zátěžovým testem (CPX). Pacienti provedou vícestupňový zátěžový ergometr na ergometru v pololeže na zádech s omezenými příznaky pomocí GE Healthcare eBike L Ergometer (Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.). Pracovní zátěž začíná na 0 W a zvyšuje se o 25 W každé 3 minuty. Pacienti budou vyzváni, aby cvičili až do vyčerpání (Borg >18). Brachiální krevní tlak bude měřen na začátku a každé 3 minuty, dokud nebude dosaženo maximální zátěže.

ECP:

1. Odběr mononukleárních buněk aferézou
2. Přidání 8-methoxyspsoralenu (8-MOP) k buňkám s následným ozářením ultrafialovým zářením A (UVA)
3. Reinfuze ošetřených buněk.

Odběr mononukleárních buněk bude proveden pomocí Spectra Optia pomocí softwaru cMNC nebo MNC (TerumoBCT, Lakewood, CO, USA) ve 2 po sobě jdoucích dnech. S MNC se provádějí odběry ve dvou komorách (21 + 4 ml) poskytující fixní objem produktu 50 ml. S MNC se odběr provádí výhodně 1 ml/min, dokud objem produktu není 75 ml. Hct se měří na vzorku odebraném ze zkumavky na vzorky soupravy Spectra Optia. Produkt se zředí 250 ml NaCl na konečný objem 300 ml. Vak s produktem se sterilně připojí k osvětlovacímu vaku a do produktu se přidají 3 ml 8-MOP (Macopharma, Tourcoing, Francie). Osvětlení se provádí v Macogenic G2 (Macopharma, Tourcoing, Francie). Hct před přidáním 8-MOP by nemělo překročit 2 %. Dokumentace a sledovatelnost jsou udržovány pomocí IT systému krevní banky (Prosang, Databyrån, Stockholm, Švédsko) a značení ISBT128.

UKÁZKOVÝ VÝPOČET VELIKOSTI - FUNKCE TRUBIČEK

>Výpočet velikosti vzorku na základě údajů od zdravých dobrovolníků bez aspirinu

Primárním výsledkem je rozdíl v agregaci krevních destiček mezi pacienty s HTx s a bez CAV a zdravými dobrovolníky. Žádná publikace neuvádí agregaci krevních destiček u pacientů s HTx, ale z předchozí studie víme, že průměrná agregace krevních destiček u zdravých jedinců bez předchozí léčby je 1004 jednotek agregace x minuta se standardní odchylkou 163 jednotek agregace x minuta při použití kyseliny arachidonové (AA) jako agonisty (ASPI-test). Zvolíme-li minimální relevantní rozdíl 150 jednotek agregace x minuta, hladinu významnosti (oboustranné alfa) 5 % a statistickou sílu 90 % (1-β), musíme do každé skupiny zahrnout 25 pacientů.

>Výpočet velikosti vzorku na základě údajů od stabilních pacientů s CAD na aspirinu

Primárním výstupem je rozdíl v agregaci krevních destiček mezi pacienty s HTx s CAV a bez CAV a pacienty se stabilní ICHS. Z předchozí studie víme, že průměrná agregace krevních destiček u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen užívajících aspirin je 324 jednotek agregace x minuta se standardní odchylkou 80 jednotek agregace x minuta při použití AA jako agonisty (ASPI-test). Zvolíme-li minimální relevantní rozdíl 70 jednotek agregace x minuta, hladinu významnosti (oboustranné alfa) 5 % a statistickou sílu 90 % (1-β), musíme do každé skupiny zahrnout 28 pacientů.

STATISTIKA

Pacienti jsou rozděleni do tří skupin podle závažnosti CAV hodnocené pomocí OCT (0 %, 0-7 % og > 7 % komplexních vrstvených plaků). Funkce krevních destiček se porovnávají mezi skupinami. Normálně rozdělené proměnné budou prezentovány jako průměr ± SD. Pokud nebude splněn předpoklad normality, bude provedena neparametrická statistika a příslušná log-transformace. Rozdíl mezi skupinami bude testován analýzou rozptylu (ANOVA) nebo Kruskal-Wallisovým testem rovnosti populací, pokud je to vhodné. Dvoustranná p-hodnota

PERSPEKTIVY Kombinací pokročilých analýz a odborných znalostí z Kliniky kardiologie a výzkumného pracoviště Biochemického oddělení budou získány nové poznatky o funkci krevních destiček a léčbě ECP u pacientů s HTx. Léčba ECP a léčebná terapie inhibující krevní destičky mohou potenciálně snížit rozvoj CAV, a tím zlepšit kvalitu života a dlouhodobou prognózu pacientů s HTx po celém světě.