Doença Arterial Coronariana Após Transplante Cardíaco (ECP)

FUNDO

Parte um:

O transplante cardíaco (HTX) é um excelente tratamento da insuficiência cardíaca terminal com uma sobrevida média de aproximadamente 15,6 anos (1). A sobrevivência a longo prazo continua a ser um desafio. Com a melhora da terapia imunossupressora, a incidência de rejeição celular aguda (ACR) diminuiu, mas após o primeiro ano pós-operatório, uma das principais causas de morte é a vasculopatia do enxerto cardíaco (CAV), que é uma forma acelerada de doença arterial coronariana (2 ).

ACR é um fenômeno bem reconhecido, mas o diagnóstico de rejeição mediada por anticorpos (AMR) ganhou aceitação. A RAM está associada a maior disfunção do enxerto, desenvolvimento de CAV e mortalidade. O diagnóstico é baseado em análises clínicas, histopatológicas, imunopatológicas e na identificação de anticorpos específicos do doador por ensaios de fase sólida (3,4). No entanto, a RAM é muitas vezes clinicamente silenciosa, e a avaliação histopatológica e imunopatológica pode estar associada a uma variação interobservador significativa. A identificação de anticorpos específicos do doador (DSA) pode parecer mais adequada. No estudo GRAFT, encontramos níveis significativamente aumentados de DSA em aproximadamente 25% dos pacientes HTX. Eles tinham redução subclínica da função do enxerto, maior carga de ACR anterior e prevalência de CAV.

As diretrizes recomendam avaliação rotineira de DSA, mas a evidência de tratar pacientes com DSA e sem achados patológicos é pobre.

A fotoférese extracorpórea (ECP) inativa os linfócitos e reduz a infiltração miocárdica celular e a produção de DSA. Embora os resultados para o tratamento de ACR e AMR pareçam promissores, o ECP é limitado a alguns centros (3,5,6).

O objetivo deste estudo é avaliar o impacto da ECP na DVE.

Parte dois:

A causa da CAV após HTx é desconhecida. A CAV é um espessamento difuso e progressivo da íntima arterial que se desenvolve nas artérias epicárdicas e intramiocárdicas. A tomografia de coerência óptica (OCT) e a ultrassonografia intravascular com histologia virtual (IVUS) revelaram placas multicamadas em aproximadamente 50% dos pacientes (7), que provavelmente representam trombose intravascular (7,8). Estudos de autópsia confirmam uma alta prevalência (63-83%) de trombos coronários (9). As plaquetas são o mediador celular da trombose, mas também desempenham um papel importante no sistema imunológico. Estudos anteriores indicam que as plaquetas estão envolvidas na inflamação vascular e no tráfico de células imunes na rejeição aguda do enxerto. A ligação do anticorpo do sítio-1 de ligação induzida por ligante de plaquetas (LIBS-1) está correlacionada com a progressão de CAV em pacientes com HTX (10). Assim, as plaquetas podem desempenhar um papel importante na progressão da CAV. Mais estudos são necessários para esclarecer a relação entre a função plaquetária e os trombos coronários, e o efeito da aspirina na função plaquetária em pacientes com HTX.

O objetivo desta parte do estudo é avaliar a relação entre a função plaquetária e a presença de trombos luminais, e a relação entre trombos luminais e a formação e degeneração de coágulos sanguíneos.

Função plaquetária e formação de coágulos sanguíneos:

A doença isquêmica do coração é causada pela aterosclerose. A ruptura de uma placa aterosclerótica causa a ativação das plaquetas e do sistema de coagulação, resultando em um trombo. Relatórios recentes de IVUS (7) e OCT (8) revelaram alta prevalência de placas em camadas complexadas, que podem representar trombos organizados.

Reserva de velocidade de fluxo coronário:

A reserva de velocidade de fluxo coronariano (RVFC) representa a capacidade de dilatação da circulação coronariana, após um aumento das demandas metabólicas miocárdicas. A CFVR é definida como a razão entre o fluxo máximo/fluxo hiperêmico sob infusão de adenosina e a velocidade do fluxo sanguíneo em repouso nas artérias coronárias epicárdicas (14).

Um valor CFVR de 2 discrimina estenose coronária significativa de não significativa.

DESIGN DE ESTUDO

Estudo prospectivo controlado de todos os pacientes com CAV e DSA acompanhados no Departamento de Cardiologia, AUH, Skejby. Com base em nosso cálculo, o tamanho da amostra seria de 30 pacientes. Um grupo de 30 pacientes de HTX com mesma idade do enxerto sem DSA será incluído como controle.

MÉTODOS

Os pacientes são avaliados quanto à elegibilidade para serem incluídos antes dos exames anuais de rotina e o consentimento informado é obtido. CAG, OCT e ecocardiografia avançada em repouso e durante o exercício, incluindo medições de reserva de fluxo coronariano (CFR) na linha de base e em 12 meses de acompanhamento são realizados no Departamento de Cardiologia do Aarhus University Hospital. 34 ml de sangue serão armazenados no biobanco. Amostras de sangue antes e após 7 dias de tratamento com 75 mg de aspirina diariamente.

Se os níveis de DSA >3000 MFI com análise Luminex, o paciente recebe tratamentos de ECP no Departamento de Imunologia do Aarhus University Hospital.

Função plaquetária:

É avaliado por agregometria de plaquetas de sangue total usando Multiplate® Analyzer. Este instrumento é baseado na agregometria de impedância, na qual o nível de agregação plaquetária é refletido por mudanças na impedância entre dois eletrodos. Ácido araquidônico (teste ASPI), TRAP-6 e difosfato de adenosina (teste ADP) são usados ​​como agonistas para induzir a agregação plaquetária. Para verificação da adesão à aspirina, os níveis séricos de tromboxano B2 serão medidos.

Os parâmetros de rotatividade de plaquetas são avaliados usando citometria de fluxo automatizada (Sysmex XN 9000). Contagem de plaquetas, fração e contagem de plaquetas imaturas, volume médio de plaquetas, largura de distribuição de plaquetas e proporção de células grandes de plaquetas são medidos.

Angiografia coronária (CAG):

Um operador experiente realizará CAG de acordo com o protocolo de rotina após HTx. O grau de CAV será quantificado de forma cega de acordo com as diretrizes da ISHLT:

• CAV 0: Sem estenose/irregularidade
• CAV 1:
• CAV 2: >70% ramo maior ou >50% tronco principal esquerdo com função diastólica normal do enxerto
• CAV 3: >70% ramo maior ou >50% tronco principal esquerdo com função diastólica prejudicada do enxerto.

Tomografia de coerência óptica (OCT):

A aquisição de OCT é realizada em todas as três principais artérias coronárias durante CAG usando o sistema Terumo Lunawave conforme recomendado pelo fabricante e de acordo com o procedimento operacional padrão do departamento. A análise é realizada de forma cega usando o software QCU-CMS (Leiden University Medical Center, NL). A análise quantitativa do tecido da íntima é realizada em áreas sem morfologia de placa avançada. Todas as placas nos segmentos adquiridos são caracterizadas e dimensionadas de acordo com a apresentação luminal e mapeadas para avaliação seriada. A infiltração de macrófagos é quantificada como um marcador de inflamação. Placas complexas em camadas são definidas como um sinal heterogênico na íntima com uma estrutura em camadas.

Os pacientes são divididos em três grupos de acordo com a extensão da CAV por placas complexas em camadas:

• 0%
• 0-7%
• >7%

Ecocardiografia transtorácica:

Os seguintes parâmetros serão registrados: fração de ejeção 2D, pontuação regional da motilidade da parede (modelo de 17 segmentos), diastólica final do ventrículo esquerdo (LVEDV) e volume sistólico (LVESV), volume do átrio esquerdo, estudo Doppler tecidual do anel mitral e tensão do VE e taxa de deformação. Além disso, a função diastólica será avaliada pela velocidade diastólica precoce do miocárdio, relação E/A, EdecT, tempo de relaxamento isovolumétrico (IVRT) e relação E/e'. A tensão longitudinal global (GLS) será avaliada a partir de imagens bidimensionais da visão apical de quatro câmaras, duas câmaras e eixo longo com uma taxa de quadros otimizada (50-90 quadros/s).

Reserva de Fluxo Coronário (CFR) por ecocardiografia Doppler tecidual:

A LAD distal é localizada e a velocidade do fluxo é medida com Doppler usando uma sonda de 6 MHz em condições basais e durante a infusão de adenosina (hiperemia) a 140 µg/kg/min.

Protocolo de exercícios:

Mediremos o consumo de oxigênio de pico por meio do teste de exercício cardiopulmonar (CPX). Os pacientes realizarão um teste de exercício em cicloergômetro semi-supino limitado por sintomas de vários estágios usando o GE Healthcare eBike L Ergometer (Wauwatosa, WI 53226 EUA). A carga de trabalho começa em 0 W e aumenta em 25 W a cada 3 minutos. Os pacientes serão encorajados a se exercitar até a exaustão (Borg >18). A pressão arterial braquial será medida no início e a cada 3 minutos até que a carga de trabalho máxima seja atingida.

PCE:

1. Coleta de células mononucleares por aférese
2. Adição de 8-metoxispsoraleno (8-MOP) às células seguida de irradiação ultravioleta A (UVA)
3. Reinfusão das células tratadas.

A coleta de células mononucleares será realizada com Spectra Optia usando software cMNC ou MNC (TerumoBCT, Lakewood, CO, EUA) em 2 dias consecutivos. Com MNC, duas coletas de câmara (21 + 4 mL) são realizadas fornecendo um volume fixo de produto de 50 mL. Com MNC, a coleta é realizada preferencialmente 1 ml/min até um volume de produto de 75 ml. O Hct é medido em uma amostra retirada do tubo de amostra do kit Spectra Optia. O produto é diluído com 250 ml de NaCl até um volume final de 300 ml. A bolsa do produto é estéril conectada à bolsa de iluminação e 3 mL de 8-MOP (Macopharma, Tourcoing, França) são adicionados ao produto. A iluminação é realizada em Macogenic G2 (Macopharma, Tourcoing, França). O Hct antes da adição de 8-MOP não deve exceder 2%. A documentação e a rastreabilidade são mantidas usando o sistema de TI do banco de sangue (Prosang, Databyrån, Estocolmo, Suécia) e rotulagem ISBT128.

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA - FUNÇÃO PLAQUETÁRIA

>Cálculo do tamanho da amostra com base em dados de voluntários saudáveis ​​sem aspirina

O desfecho primário é a diferença na agregação plaquetária entre pacientes HTx com e sem CAV e voluntários saudáveis. Nenhuma publicação relata agregação plaquetária em pacientes com HTx, mas a partir de um estudo anterior, sabemos que a agregação plaquetária média em indivíduos saudáveis ​​virgens de tratamento é de 1004 unidades de agregação x minuto com um desvio padrão de 163 unidades de agregação x minuto usando ácido araquidônico (AA) como agonista (teste ASPI). Escolhendo uma diferença mínima relevante de 150 unidades de agregação x minuto, um nível de significância (alfa bilateral) de 5% e um poder estatístico de 90% (1-β), temos que incluir 25 pacientes em cada grupo.

> Cálculo do tamanho da amostra com base em dados de pacientes com DAC estáveis ​​em uso de aspirina

O desfecho primário é a diferença na agregação plaquetária entre pacientes HTx com e sem CAV e pacientes com DAC estável. De um estudo anterior, sabemos que a agregação plaquetária média em pacientes com doença arterial coronariana estável recebendo aspirina é de 324 unidades de agregação x minuto com um desvio padrão de 80 unidades de agregação x minuto usando AA como agonista (teste ASPI). Escolhendo uma diferença mínima relevante de 70 unidades de agregação x minuto, um nível de significância (alfa bilateral) de 5% e um poder estatístico de 90% (1-β), temos que incluir 28 pacientes em cada grupo.

ESTATISTICAS

Os pacientes são divididos em três grupos de acordo com a gravidade da CAV avaliada por OCT (0%, 0-7% og >7% placas em camadas complexas). A função plaquetária é comparada entre os grupos. Variáveis ​​normalmente distribuídas serão apresentadas como média ± DP. Estatísticas não paramétricas e transformação logarítmica apropriada serão executadas se a suposição de normalidade não for atendida. A diferença entre grupos será testada por Análise de variância (ANOVA) ou teste de classificação de igualdade de populações de Kruskal-Wallis, quando apropriado. Um valor-p bicaudal de

PERSPECTIVAS Combinando análises avançadas e conhecimento especializado do Departamento de Cardiologia e da unidade de pesquisa do Departamento de Bioquímica, serão obtidos novos conhecimentos sobre a função plaquetária e tratamento de ECP em pacientes com HTx. Potencialmente, os tratamentos de PCE e a terapia médica que inibe as plaquetas podem reduzir o desenvolvimento de CAV, melhorando assim a qualidade de vida e o prognóstico a longo prazo para pacientes com HTx em todo o mundo.