Sepelvaltimotauti sydämensiirron jälkeen (ECP)

TAUSTA

Osa yksi:

Sydämensiirto (HTX) on erinomainen hoito loppuvaiheen sydämen vajaatoiminnalle, jonka keskimääräinen eloonjäämisaika on noin 15,6 vuotta (1). Pitkän aikavälin selviytyminen on edelleen haaste. Immunosuppressiivisen hoidon parantuessa akuutin soluhylkimisen (ACR) ilmaantuvuus on vähentynyt, mutta ensimmäisen leikkauksen jälkeisen vuoden jälkeen yksi tärkeimmistä kuolinsyistä on sydämen allograft-vaskulopatia (CAV), joka on sepelvaltimotaudin nopeutunut muoto (2). ).

ACR on hyvin tunnettu ilmiö, mutta vasta-ainevälitteisen hylkimisen (AMR) diagnoosi on saanut hyväksynnän. AMR liittyy suurempaan siirteen toimintahäiriöön, CAV:n kehittymiseen ja kuolleisuuteen. Diagnoosi perustuu kliiniseen, histopatologiseen, immunopatologiseen ja luovuttajaspesifisten vasta-aineiden tunnistamiseen kiinteän faasin määrityksillä (3,4). AMR on kuitenkin usein kliinisesti hiljainen, ja histopatologiseen ja immunopatologiseen arviointiin voi liittyä merkittävää havaintojen välistä vaihtelua. Luovuttajaspesifisten vasta-aineiden (DSA) tunnistaminen voisi vaikuttaa sopivammalta. GRAFT-tutkimuksessa havaitsimme merkittävästi kohonneita DSA-tasoja noin 25 %:lla HTX-potilaista. Heillä oli subkliinisesti heikentynyt siirteen toiminta, suurempi aiempi ACR-taakka ja CAV:n esiintyvyys.

Ohjeissa suositellaan DSA:n rutiininomaista arviointia, mutta todisteet DSA-potilaiden hoidosta, joilla ei ole patologisia löydöksiä, ovat heikkoja.

Ekstrakorporaalinen fotofereesi (ECP) inaktivoi lymfosyytit ja vähentää solujen myokardiaalista infiltraatiota ja DSA:n tuotantoa. Vaikka tulokset ACR:n ja AMR:n hoidosta vaikuttavat lupaavilta, ECP on rajoitettu muutamaan keskukseen (3, 5, 6).

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida ECP:n vaikutusta CAV:hen.

Osa kaksi:

CAV:n syytä HTx:n jälkeen ei tunneta. CAV on valtimon sisäkalvon diffuusi, progressiivinen paksuuntuminen, joka kehittyy sekä epikardiaalisissa että intramyokardiaalisissa valtimoissa. Optinen koherenssitomografia (OCT) ja virtuaalinen histologinen intravaskulaarinen ultraääni (IVUS) ovat paljastaneet monikerroksisia plakkeja noin 50 %:lla potilaista (7), jotka todennäköisesti edustavat suonensisäistä tromboosia (7, 8). Ruumiinavaustutkimukset vahvistavat sepelvaltimotukosten korkean esiintyvyyden (63-83 %) (9). Verihiutaleet ovat tromboosin soluvälittäjä, mutta niillä on myös tärkeä rooli immuunijärjestelmässä. Aiemmat tutkimukset osoittavat, että verihiutaleet osallistuvat verisuonitulehdukseen ja immuunisolujen kauppaan akuutissa siirteen hylkimisreaktiossa. Verihiutaleligandin indusoima sitoutumiskohta 1 (LIBS-1) -vasta-aineen sitoutuminen korreloi CAV:n etenemisen kanssa HTX-potilailla (10). Tästä syystä verihiutaleilla voi olla tärkeä rooli CAV:n etenemisessä. Lisätutkimuksia tarvitaan selventämään verihiutaleiden toiminnan ja sepelvaltimotrombin välistä suhdetta ja aspiriinin vaikutusta verihiutaleiden toimintaan HTX-potilailla.

Tämän tutkimuksen osan tavoitteena on arvioida verihiutaleiden toiminnan ja luminaalisten veritulppien välistä suhdetta sekä luminaalisen verihyytymän ja veritulpan muodostumisen ja rappeutumisen välistä suhdetta.

Verihiutaleiden toiminta ja verihyytymien muodostuminen:

Iskeeminen sydänsairaus johtuu ateroskleroosista. Ateroskleroottisen plakin repeäminen aktivoi verihiutaleita ja hyytymisjärjestelmää, mikä lopulta johtaa trombiin. Viimeaikaiset IVUS:n (7) ja OCT:n (8) raportit ovat paljastaneet kompleksoituneiden kerrosplakkien suuren esiintyvyyden, mikä saattaa edustaa järjestäytynyttä veritulppaa.

Sepelvaltimon virtausnopeusreservi:

Sepelvaltimon virtausnopeusreservi (CFVR) edustaa sepelvaltimoverenkierron kykyä laajentua sydänlihaksen aineenvaihduntatarpeiden lisääntymisen seurauksena. CFVR määritellään maksimivirtauksen/hypereemisen virtauksen suhteeksi adenosiini-infuusion aikana lepoveren virtausnopeuteen epikardiaalisissa sepelvaltimoissa (14).

CFVR-arvo 2 erottaa merkittävän sepelvaltimon ahtaumasta ei-merkittävästä.

OPINTUSUUNNITTELU

Kaikkien CAV- ja DSA-potilaiden kontrolloitu prospektiivinen tutkimus, jota seurattiin kardiologian osastolla, AUH, Skejby. Laskelmamme perusteella otoskoko olisi 30 potilasta. Siirteen ikää vastaava 30 HTX-potilaan ryhmä, joilla ei ole DSA:ta, sisällytetään kontrolleina.

MENETELMÄT

Potilaat tutkitaan ennen vuosittaisia ​​rutiinitutkimuksia soveltuvuuden varalta ja hankitaan tietoinen suostumus. CAG, OCT ja edistynyt kaikukardiografia levossa ja rasituksen aikana, mukaan lukien sepelvaltimon virtausreservi (CFR) -mittaukset lähtötilanteessa ja 12 kuukauden seurannassa, suoritetaan Aarhusin yliopistollisen sairaalan kardiologian osastolla. Biopankkiin säilytetään 34 ml verta. Verinäytteet ennen ja jälkeen 7 päivän hoidon 75 mg aspiriinilla päivittäin.

Jos DSA-arvo on >3000 MFI Luminex-analyysillä, potilas saa ECP-hoitoja Aarhusin yliopistollisen sairaalan immunologian osastolla.

Verihiutaleiden toiminta:

Arvioidaan kokoveren verihiutaleiden aggregometrialla käyttämällä Multiplate® Analyzeria. Tämä instrumentti perustuu impedanssiaggregometriaan, jossa verihiutaleiden aggregaation taso heijastuu kahden elektrodin välisen impedanssin muutoksina. Arakidonihappoa (ASPI-testi), TRAP-6:ta ja adenosiinidifosfaattia (ADP-testi) käytetään agonisteina verihiutaleiden aggregaation indusoimiseksi. Aspiriiniyhteensopivuuden tarkistamiseksi seerumin tromboksaani B2 -tasot mitataan.

Verihiutaleiden vaihtuvuusparametrit arvioidaan käyttämällä automaattista virtaussytometriaa (Sysmex XN 9000). Verihiutaleiden määrä, epäkypsä verihiutaleiden osuus ja lukumäärä, keskimääräinen verihiutaleiden tilavuus, verihiutaleiden jakautumisen leveys ja verihiutaleiden suurisolusuhde mitataan.

Sepelvaltimon angiografia (CAG):

Kokenut käyttäjä suorittaa CAG:n rutiiniprotokollan mukaisesti HTx:n jälkeen. CAV-aste kvantifioidaan sokkomenetelmällä ISHLT-ohjeiden mukaisesti:

• CAV 0: Ei ahtautta/epäsäännöllisyyttä
• CAV 1:
• CAV 2: >70% päähaara tai >50% vasen päävarsi normaalilla diastolisella siirteen toiminnalla
• CAV 3: > 70 % päähaara tai > 50 % vasen päävarsi, jossa diastolisen siirteen toiminta on heikentynyt.

Optinen koherenssitomografia (OCT):

OCT-keräys suoritetaan kaikissa kolmessa suuressa sepelvaltimossa CAG:n aikana Terumo Lunawave -järjestelmällä valmistajan ohjeiden mukaisesti ja osaston standarditoimintamenettelyn mukaisesti. Analyysi suoritetaan sokkomenetelmällä käyttäen QCU-CMS-ohjelmistoa (Leiden University Medical Center, NL). Kvantitatiivinen sisäkudosanalyysi suoritetaan alueilla, joilla ei ole kehittynyttä plakin morfologiaa. Kaikki hankittujen segmenttien plakit on karakterisoitu ja mitoitettu luminaalisen esityksen mukaan ja kartoitettu sarjaarviointia varten. Makrofagien infiltraatio kvantifioidaan tulehduksen merkkiaineeksi. Kerrostetut kompleksiplakit määritellään heterogeeniseksi signaaliksi intimassa, jolla on kerrosrakenne.

Potilaat jaetaan kolmeen ryhmään CAV:n laajuuden mukaan monimutkaisten kerrosplakkien perusteella:

• 0 %
• 0-7 %
• >7 %

Transtorakaalinen kaikututkimus:

Seuraavat parametrit tallennetaan: 2D ejektiofraktio, alueellisen seinämän liikepisteet (17 segmentin malli), vasemman kammion pään diastolinen (LVEDV) ja systolinen tilavuus (LVESV), vasemman eteisen tilavuus, mitraalirenkaan kudosdoppler-tutkimus ja LV venymä sekä jännitysnopeus. Lisäksi diastolinen toiminta arvioidaan varhaisen diastolisen sydänlihaksen nopeuden, E/A-suhteen, EdecT:n, isovolumettisen rentoutumisajan (IVRT) ja E/e'-suhteen perusteella. Globaali pituussuuntainen jännitys (GLS) arvioidaan kaksiulotteisista kuvista apikaalisesta nelikammioisesta, kaksikammioisesta ja pitkän akselin näkymästä optimoidulla kuvanopeudella (50-90 kuvaa/s).

Coronary Flow Reserve (CFR) kudosdoppler-kaikukardiografialla:

Distaalinen LAD lokalisoidaan ja virtausnopeus mitataan Dopplerilla käyttäen 6 MHz koetinta perusolosuhteissa ja adenosiini-infuusion aikana (hyperemia) nopeudella 140 ug/kg/min.

Harjoitusprotokolla:

Mittaamme huippuhapenkulutuksen kardiopulmonaalisella rasitustestillä (CPX). Potilaat suorittavat monivaiheisen rajoitetun oireenmukaisen puolimakaavaisen sykliergometrin rasitustestin käyttämällä GE Healthcare eBike L -ergometriä (Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.). Työkuorma alkaa 0 W:sta ja kasvaa 25 W 3 minuutin välein. Potilaita kannustetaan harjoittelemaan uupumukseen asti (Borg >18). Brakiaalinen verenpaine mitataan lähtötilanteessa ja 3 minuutin välein, kunnes maksimityökuormitus saavutetaan.

ECP:

1. Mononukleaaristen solujen kerääminen afereesilla
2. 8-metoksispsoraleenin (8-MOP) lisääminen soluihin ja sen jälkeen ultravioletti A (UVA) -säteilytys
3. Käsiteltyjen solujen uudelleenfuusio.

Mononukleaaristen solujen kerääminen suoritetaan Spectra Optialla käyttämällä cMNC- tai MNC-ohjelmistoa (TerumoBCT, Lakewood, CO, USA) 2 peräkkäisenä päivänä. MNC:llä suoritetaan kaksi kammiokeräystä (21 + 4 ml), jolloin saadaan kiinteä 50 ml:n tuotetilavuus. MNC:llä keräys suoritetaan edullisesti 1 ml/min, kunnes tuotteen tilavuus on 75 ml. Hct mitataan näytteestä, joka on otettu Spectra Optia -sarjan näyteputkesta. Tuote laimennetaan 250 ml:lla NaCl:a lopputilavuuteen 300 ml. Tuotepussi yhdistetään steriilisti valaistuspussiin ja tuotteeseen on lisätty 3 ml 8-MOP:ta (Macopharma, Tourcoing, Ranska). Valaistus suoritetaan Macogenic G2:ssa (Macopharma, Tourcoing, Ranska). Hct ennen 8-MOP:n lisäämistä ei saa ylittää 2 %. Dokumentointia ja jäljitettävyyttä ylläpidetään käyttämällä veripankkitietojärjestelmää (Prosang, Databyrån, Tukholma, Ruotsi) ja ISBT128-merkintää.

NÄYTTEEN KOON LASKENTA - VERITALETTEIDEN TOIMINTA

>Näytekoon laskenta perustuu terveiltä vapaaehtoisilta saatuihin tietoihin aspiriinin ulkopuolella

Ensisijainen tulos on ero verihiutaleiden aggregaatiossa HTx-potilaiden, joilla on CAV ja ilman, ja terveiden vapaaehtoisten välillä. Mikään julkaisu ei raportoi verihiutaleiden aggregaatiota HTx-potilailla, mutta aiemmasta tutkimuksesta tiedämme, että keskimääräinen verihiutaleiden aggregaatio terveillä henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin käyttäneet lääkettä, on 1004 aggregaatioyksikköä x minuutti, ja keskihajonnan ollessa 163 aggregaatioyksikköä x minuutti käytettäessä arakidonihappoa (AA) agonistina (ASPI-testi). Valitsemalla minimaaliseksi merkitykselliseksi eroksi 150 aggregaatioyksikköä x minuutti, merkitsevyystasoksi (kaksipuolinen alfa) 5 % ja tilastolliseksi tehoksi 90 % (1-β), meidän on sisällytettävä 25 potilasta kuhunkin ryhmään.

>Näytekoon laskenta perustuu aspiriinia käyttävien stabiilien CAD-potilaiden tietoihin

Ensisijainen tulos on ero verihiutaleiden aggregaatiossa HTx-potilaiden välillä, joilla on CAV ja joilla ei ole CAV, ja potilailla, joilla on vakaa CAD. Edellisestä tutkimuksesta tiedämme, että keskimääräinen verihiutaleiden aggregaatio potilailla, joilla on stabiili sepelvaltimotauti ja jotka saavat aspiriinia, on 324 aggregaatioyksikköä x minuutti ja keskihajonna 80 aggregaatioyksikköä x minuutti käyttäen AA:ta agonistina (ASPI-testi). Kun valitaan minimaaliseksi merkitykselliseksi eroksi 70 aggregaatioyksikköä x minuutti, merkitsevyystasoksi (kaksipuolinen alfa) 5 % ja tilastolliseksi tehoksi 90 % (1-β), jokaiseen ryhmään on sisällytettävä 28 potilasta.

TILASTOT

Potilaat jaetaan kolmeen ryhmään OCT:n arvioiman CAV:n vakavuuden mukaan (0 %, 0-7 % og > 7 % kompleksisia kerrosplakkeja). Verihiutaleiden toimintaa verrataan ryhmien välillä. Normaalijakautuneet muuttujat esitetään keskiarvona ± SD. Ei-parametriset tilastot ja asianmukainen log-muunnos suoritetaan, jos oletus normaalista ei täyty. Ryhmien välinen ero testataan varianssianalyysillä (ANOVA) tai Kruskal-Wallis-populaatioiden yhtäläisyystestillä tarvittaessa. Kaksisuuntainen p-arvo

NÄKYMÄT Yhdistämällä kardiologian ja biokemian osaston tutkimusyksikön pitkälle kehitettyjä analyysejä ja asiantuntijatietoa saadaan uutta tietoa verihiutaleiden toiminnasta ja ECP-hoidosta HTx-potilailla. Mahdollisesti ECP-hoidot ja verihiutaleita estävä lääkehoito voivat vähentää CAV:n kehittymistä, mikä parantaa HTx-potilaiden elämänlaatua ja pitkän aikavälin ennustetta maailmanlaajuisesti.