Enfermedad de las arterias coronarias después de un trasplante de corazón (ECP)

ANTECEDENTES

Parte uno:

El trasplante cardíaco (TXH) es un excelente tratamiento de la insuficiencia cardíaca terminal con una supervivencia media de aproximadamente 15,6 años (1). La supervivencia a largo plazo sigue siendo un desafío. Con la mejora de la terapia inmunosupresora, la incidencia de rechazo celular agudo (RAC) ha disminuido, pero después del primer año posoperatorio, una de las principales causas de muerte es la vasculopatía del injerto cardíaco (CAV), que es una forma acelerada de enfermedad arterial coronaria (2 ).

ACR es un fenómeno bien reconocido, pero el diagnóstico de rechazo mediado por anticuerpos (AMR) ha ganado aceptación. La RAM se asocia a mayor disfunción del injerto, desarrollo de CAV y mortalidad. El diagnóstico se basa en la identificación clínica, histopatológica, inmunopatológica y de anticuerpos específicos del donante mediante ensayos en fase sólida (3,4). Sin embargo, AMR a menudo es clínicamente silencioso y la evaluación histopatológica e inmunopatológica puede estar asociada con una variación significativa entre observadores. La identificación de anticuerpos específicos del donante (DSA) podría parecer más adecuada. En el estudio GRAFT, encontramos niveles significativamente elevados de DSA en aproximadamente el 25 % de los pacientes con HTX. Tenían función de injerto reducida subclínica, mayor carga previa de ACR y prevalencia de CAV.

Las guías recomiendan la evaluación rutinaria de DSA, pero la evidencia del tratamiento de pacientes con DSA y sin hallazgos patológicos es pobre.

La fotoféresis extracorpórea (FEC) inactiva los linfocitos y reduce la infiltración miocárdica celular y la producción de DSA. Aunque los resultados para el tratamiento de ACR y AMR parecen prometedores, ECP se limita a unos pocos centros (3,5,6).

El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de ECP en CAV.

La segunda parte:

Se desconoce la causa de CAV después de HTx. CAV es un engrosamiento difuso y progresivo de la íntima arterial que se desarrolla tanto en las arterias epicárdicas como intramiocárdicas. La tomografía de coherencia óptica (OCT) y la ecografía intravascular de histología virtual (IVUS) han revelado placas multicapa en aproximadamente el 50 % de los pacientes (7), lo que probablemente represente una trombosis intravascular (7,8). Los estudios de autopsia confirman una alta prevalencia (63-83%) de trombos coronarios (9). Las plaquetas son el mediador celular de la trombosis, pero también juegan un papel importante en el sistema inmunológico. Estudios previos indican que las plaquetas están involucradas en la inflamación vascular y el tráfico de células inmunitarias en el rechazo agudo del injerto. La unión del anticuerpo del sitio de unión inducida por ligando plaquetario 1 (LIBS-1) se correlaciona con la progresión de CAV en pacientes con HTX (10). Por lo tanto, las plaquetas pueden desempeñar un papel importante en la progresión de CAV. Se necesitan más estudios para aclarar la relación entre la función plaquetaria y los trombos coronarios, y el efecto de la aspirina sobre la función plaquetaria en pacientes con HTX.

El objetivo de esta parte del estudio es evaluar la relación entre la función plaquetaria y la presencia de trombos luminales, y la relación entre los trombos luminales y la formación y degeneración de coágulos sanguíneos.

Función plaquetaria y formación de coágulos sanguíneos:

La cardiopatía isquémica es causada por la aterosclerosis. La ruptura de una placa aterosclerótica provoca la activación de las plaquetas y el sistema de coagulación, lo que finalmente da como resultado un trombo. Informes recientes de IVUS (7) y OCT (8) han revelado una alta prevalencia de placas en capas complejas, que podrían representar un trombo organizado.

Reserva de velocidad de flujo coronario:

La reserva de velocidad del flujo coronario (CFVR) representa la capacidad de la circulación coronaria para dilatarse, luego de un aumento en las demandas metabólicas miocárdicas. La CFVR se define como la relación entre el flujo máximo/flujo hiperémico bajo infusión de adenosina y la velocidad del flujo sanguíneo en reposo en las arterias coronarias epicárdicas (14).

Un valor CFVR de 2 discrimina la estenosis coronaria significativa de la no significativa.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio prospectivo controlado de todos los pacientes con CAV y DSA seguidos en el Departamento de Cardiología, AUH, Skejby. Según nuestro cálculo, el tamaño de la muestra sería de 30 pacientes. Se incluirá como control un grupo de 30 pacientes HTX sin DSA de la misma edad del injerto.

MÉTODOS

Se evalúa a los pacientes para determinar su elegibilidad antes de los exámenes de rutina anuales y se obtiene el consentimiento informado. CAG, OCT y ecocardiografía avanzada en reposo y durante el ejercicio, incluidas las mediciones de la reserva de flujo coronario (CFR) al inicio y a los 12 meses de seguimiento, se realizan en el Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Aarhus. Se almacenarán 34 ml de sangre en el biobanco. Muestras de sangre antes y después de 7 días de tratamiento con 75 mg de aspirina al día.

Si los niveles de DSA >3000 MFI con análisis Luminex, el paciente recibe tratamientos de ECP en el Departamento de Inmunología del Hospital Universitario de Aarhus.

Función plaquetaria:

Se evalúa mediante agregometría de plaquetas en sangre completa utilizando el analizador Multiplate®. Este instrumento se basa en la agregometría de impedancia, en la que el nivel de agregación plaquetaria se refleja en los cambios de impedancia entre dos electrodos. El ácido araquidónico (prueba ASPI), TRAP-6 y difosfato de adenosina (prueba ADP) se utilizan como agonistas para inducir la agregación plaquetaria. Para verificar el cumplimiento de la aspirina, se medirán los niveles séricos de tromboxano B2.

Los parámetros de recambio de plaquetas se evalúan mediante citometría de flujo automatizada (Sysmex XN 9000). Se miden el recuento de plaquetas, la fracción y el recuento de plaquetas inmaduras, el volumen medio de plaquetas, el ancho de distribución de plaquetas y la proporción de células grandes de plaquetas.

Angiografía coronaria (CAG):

Un operador experimentado realizará CAG de acuerdo con el protocolo de rutina después de HTx. El grado de CAV se cuantificará de forma ciega según las directrices de la ISHLT:

• CAV 0: Sin estenosis/irregularidad
• CAV 1:
• CAV 2: >70 % de la rama principal o >50 % del tronco principal izquierdo con función diastólica normal del injerto
• CAV 3: >70 % de la rama principal o >50 % del tronco principal izquierdo con alteración de la función diastólica del injerto.

Tomografía de coherencia óptica (OCT):

La adquisición de OCT se realiza en las tres arterias coronarias principales durante la CAG mediante el uso del sistema Terumo Lunawave según lo recomendado por el fabricante y de acuerdo con el procedimiento operativo estándar del departamento. El análisis se realiza de forma ciega utilizando el software QCU-CMS (Leiden University Medical Center, NL). El análisis cuantitativo del tejido de la íntima se realiza en áreas sin morfología de placa avanzada. Todas las placas en los segmentos adquiridos se caracterizan y dimensionan según la presentación luminal y se mapean para la evaluación en serie. La infiltración de macrófagos se cuantifica como marcador de inflamación. Las placas complejas en capas se definen como una señal heterogénea en la íntima con una estructura en capas.

Los pacientes se dividen en tres grupos según la extensión de CAV por placas en capas complejas:

• 0 %
• 0-7 %
• >7 %

Ecocardiografía transtorácica:

Se registrarán los siguientes parámetros: fracción de eyección 2D, puntaje de movimiento de la pared regional (modelo de 17 segmentos), volumen diastólico final del ventrículo izquierdo (LVEDV) y sistólico (LVESV), volumen de la aurícula izquierda, estudio Doppler tisular del anillo mitral y deformación del VI y velocidad de deformación Además, la función diastólica se evaluará mediante la velocidad miocárdica diastólica temprana, la relación E/A, EdecT, el tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT) y la relación E/e'. La tensión longitudinal global (GLS) se evaluará a partir de imágenes bidimensionales de la vista apical de cuatro cámaras, dos cámaras y eje largo con una velocidad de fotogramas optimizada (50-90 fotogramas/seg).

Reserva de flujo coronario (CFR) por ecocardiografía Doppler tisular:

Se localiza la ADA distal y se mide la velocidad del flujo con Doppler usando una sonda de 6 MHz en condiciones basales y durante la infusión de adenosina (hiperemia) a 140 µg/kg/min.

Protocolo de ejercicio:

Mediremos el consumo máximo de oxígeno mediante una prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPX). Los pacientes realizarán una prueba de ejercicio en cicloergómetro semisupino de múltiples etapas limitada por síntomas utilizando el Ergómetro eBike L de GE Healthcare (Wauwatosa, WI 53226, EE. UU.). La carga de trabajo comienza en 0 W y aumenta en 25 W cada 3 minutos. Se animará a los pacientes a hacer ejercicio hasta el agotamiento (Borg >18). La presión arterial braquial se medirá al inicio y cada 3 minutos hasta que se alcance la carga de trabajo máxima.

ECP:

1. Recolección de células mononucleares por aféresis
2. Adición de 8-metoxispsoraleno (8-MOP) a las células seguido de irradiación ultravioleta A (UVA)
3. Reinfusión de las células tratadas.

La recolección de células mononucleares se realizará con Spectra Optia utilizando el software cMNC o MNC (TerumoBCT, Lakewood, CO, EE. UU.) en 2 días consecutivos. Con MNC, se realizan recolecciones de dos cámaras (21 + 4 mL) proporcionando un volumen de producto fijo de 50 mL. Con MNC, la recolección se realiza preferentemente a 1 ml/min hasta un volumen de producto de 75 mL. El Hct se mide en una muestra tomada del tubo de muestra del kit Spectra Optia. El producto se diluye con 250 ml de NaCl hasta un volumen final de 300 ml. La bolsa del producto se conecta de forma estéril a la bolsa de iluminación y se añaden 3 ml de 8-MOP (Macopharma, Tourcoing, Francia) al producto. La iluminación se realiza en Macogenic G2 (Macopharma, Tourcoing, Francia). El Hct antes de la adición de 8-MOP no debe exceder el 2 %. La documentación y la trazabilidad se mantienen mediante el uso del sistema informático del banco de sangre (Prosang, Databyrån, Estocolmo, Suecia) y el etiquetado ISBT128.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA - FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS

>Cálculo del tamaño de la muestra basado en datos de voluntarios sanos sin aspirina

El resultado primario es la diferencia en la agregación plaquetaria entre pacientes con HTx con y sin CAV y voluntarios sanos. Ninguna publicación informa sobre la agregación plaquetaria en pacientes con HTx, pero a partir de un estudio anterior sabemos que la agregación plaquetaria media en individuos sanos sin tratamiento previo con fármacos es de 1004 unidades de agregación x minuto con una desviación estándar de 163 unidades de agregación x minuto usando ácido araquidónico (AA) como agonista (prueba ASPI). Eligiendo una diferencia mínima relevante de 150 unidades de agregación x minuto, un nivel de significación (alfa bilateral) del 5% y una potencia estadística del 90% (1-β), tenemos que incluir 25 pacientes en cada grupo.

>Cálculo del tamaño de la muestra basado en datos de pacientes CAD estables que toman aspirina

El resultado primario es la diferencia en la agregación plaquetaria entre pacientes con HTx con y sin CAV y pacientes con CAD estable. De un estudio previo sabemos que la agregación plaquetaria media en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable que reciben aspirina es de 324 unidades de agregación x minuto con una desviación estándar de 80 unidades de agregación x minuto usando AA como agonista (ASPI-test). Eligiendo una diferencia mínima relevante de 70 unidades de agregación x minuto, un nivel de significación (alfa bilateral) del 5% y una potencia estadística del 90% (1-β), tenemos que incluir 28 pacientes en cada grupo.

ESTADÍSTICAS

Los pacientes se dividen en tres grupos según la gravedad de CAV evaluada por OCT (0%, 0-7% og >7% placas complejas en capas). La función plaquetaria se compara entre grupos. Las variables normalmente distribuidas se presentarán como media ± SD. Se realizarán estadísticas no paramétricas y la transformación logarítmica adecuada si no se cumple el supuesto de normalidad. La diferencia entre grupos se probará mediante análisis de varianza (ANOVA) o prueba de rango de igualdad de poblaciones de Kruskal-Wallis cuando corresponda. Un valor p de dos colas de

PERSPECTIVAS Mediante la combinación de análisis avanzados y el conocimiento experto del Departamento de Cardiología y la unidad de investigación del Departamento de Bioquímica, se obtendrán nuevos conocimientos sobre la función plaquetaria y el tratamiento de ECP en pacientes con HTx. Potencialmente, los tratamientos de ECP y la terapia médica que inhibe las plaquetas pueden reducir el desarrollo de CAV, mejorando así la calidad de vida y el pronóstico a largo plazo para los pacientes con HTx en todo el mundo.