심장 이식 후 관상 동맥 질환 (ECP)

배경

1부:

심장 이식(HTX)은 평균 생존 기간이 약 15.6년(1)인 말기 심부전의 탁월한 치료법입니다. 장기 생존은 여전히 ​​도전입니다. 면역억제 요법의 개선으로 급성 세포 거부반응(ACR)의 발생률은 감소했지만 수술 후 1년이 지나면 사망의 주요 원인 중 하나는 관상동맥 질환의 가속화된 형태인 심장 동종이식 혈관병증(CAV)입니다(2 ).

ACR은 잘 알려진 현상이지만 항체 매개 거부반응(AMR)의 진단이 받아들여지고 있습니다. AMR은 더 큰 이식 기능 장애, CAV 발생 및 사망률과 관련이 있습니다. 진단은 임상적, 조직병리학적, 면역병리학적 및 고체상 분석에 의한 기증자 특이적 항체의 확인을 기반으로 합니다(3,4). 그러나 AMR은 종종 임상적으로 침묵하며 조직병리학적 및 면역병리학적 평가는 상당한 관찰자간 변이와 연관될 수 있습니다. 기증자 특정 항체(DSA)의 식별이 더 적합해 보일 수 있습니다. GRAFT 연구에서 HTX 환자의 약 25%에서 DSA 수치가 상당히 증가한 것을 발견했습니다. 그들은 준임상적 감소된 이식 기능, 더 높은 이전 ACR 부담 및 CAV 유병률을 보였습니다.

가이드라인에서는 DSA를 일상적으로 평가할 것을 권장하지만 DSA가 있고 병리학적 소견이 없는 환자를 치료한다는 증거는 빈약합니다.

체외 광분리술(ECP)은 림프구를 비활성화하고 세포 심근 침윤 및 DSA 생성을 감소시킵니다. ACR 및 AMR의 치료 결과가 유망해 보이지만 ECP는 소수의 센터(3,5,6)로 제한됩니다.

이 연구의 목적은 ECP가 CAV에 미치는 영향을 평가하는 것입니다.

두 번째 부분:

HTx 후 CAV의 원인은 알려져 있지 않습니다. CAV는 심외막 및 심근내 동맥 모두에서 발생하는 동맥 내막의 미만성 진행성 비후입니다. OCT(Optical Coherence Tomography) 및 IVUS(가상 조직학 혈관내 초음파)에서 환자의 약 50%에서 다층 플라크가 나타났으며(7), 이는 혈관내 혈전증을 나타낼 가능성이 있습니다(7,8). 부검 연구는 관상동맥 혈전의 높은 유병률(63-83%)을 확인합니다(9). 혈소판은 혈전증의 세포 매개체이지만 면역 체계에서도 중요한 역할을 합니다. 이전 연구에 따르면 혈소판은 급성 이식 거부 반응에서 혈관 염증 및 면역 세포 이동에 관여합니다. 혈소판 리간드 유도 결합 부위-1(LIBS-1) 항체 결합은 HTX 환자의 CAV 진행과 상관관계가 있습니다(10). 따라서 혈소판은 CAV 진행에 중요한 역할을 할 수 있습니다. 혈소판 기능과 관상동맥 혈전 사이의 관계와 HTX 환자에서 아스피린이 혈소판 기능에 미치는 영향을 명확히 하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

연구의 이 부분의 목적은 혈소판 기능과 내강 혈전의 존재 사이의 관계, 그리고 내강 혈전과 혈전 형성 및 변성 사이의 관계를 평가하는 것입니다.

혈소판 기능 및 혈전 형성:

허혈성 심장 질환은 죽상 동맥 경화증에 의해 발생합니다. 죽상동맥경화반이 파열되면 혈소판과 응고 시스템이 활성화되어 궁극적으로 혈전이 발생합니다. IVUS(7) 및 OCT(8)의 최근 보고서는 조직화된 혈전을 나타낼 수 있는 복합 층 플라크의 높은 유병률을 밝혔습니다.

관상 동맥 유속 예비:

관상동맥 유속 예비비(CFVR)는 심근 대사 요구의 증가에 따라 확장되는 관상동맥 순환의 용량을 나타냅니다. CFVR은 심외막 관상동맥의 휴식 혈류 속도에 대한 아데노신 주입 시 최대 흐름/고혈혈 흐름의 비율로 정의됩니다(14).

CFVR 값 2는 중요하지 않은 관상 동맥 협착증과 유의미한 것을 구별합니다.

연구 설계

CAV 및 DSA가 있는 모든 환자에 대한 제어된 전향적 연구는 Skejby의 AUH 심장과에서 이어졌습니다. 우리의 계산에 따르면 샘플 크기는 30명의 환자입니다. DSA가 없는 30명의 HTX 환자의 이식 연령 일치 그룹이 대조군으로 포함될 것입니다.

행동 양식

환자는 연례 정기 검사 전에 포함할 자격이 있는지 선별하고 정보에 입각한 동의를 얻습니다. 오르후스 대학 병원의 심장과에서 기준선 및 12개월 후속 조치에서 관상 동맥 혈류 예비율(CFR) 측정을 포함하여 휴식 및 운동 중 CAG, OCT 및 고급 심초음파 검사를 수행합니다. 34ml 혈액은 바이오뱅크에 저장됩니다. 매일 75mg 아스피린으로 치료 7일 전후의 혈액 샘플.

Luminex 분석으로 DSA 수준 >3000 MFI인 경우 환자는 오르후스 대학 병원 면역학과에서 ECP 치료를 받습니다.

혈소판 기능:

Multiplate® Analyzer를 사용하여 전혈 혈소판 응집계로 평가합니다. 이 기기는 혈소판 응집 수준이 두 전극 사이의 임피던스 변화에 의해 반영되는 임피던스 응집 측정법을 기반으로 합니다. 아라키돈산(ASPI 테스트), TRAP-6 및 아데노신 이인산(ADP 테스트)은 혈소판 응집을 유도하는 작용제로 사용됩니다. 아스피린 순응도를 확인하기 위해 혈청 트롬복산 B2 수치를 측정합니다.

혈소판 회전율 매개변수는 자동 유동 세포측정법(Sysmex XN 9000)을 사용하여 평가됩니다. 혈소판 수, 미성숙 혈소판 분율 및 수, 평균 혈소판 부피, 혈소판 분포 폭 및 혈소판 대세포 비율을 측정합니다.

관상동맥 조영술(CAG):

숙련된 작업자가 HTx 이후 일상적인 프로토콜에 따라 CAG를 수행합니다. CAV의 정도는 ISHLT 지침에 따라 블라인드 방식으로 정량화됩니다.

• CAV 0: 협착/불규칙 없음
• CAV 1:
• CAV 2: >70% 주요 가지 또는 >50% 왼쪽 주요 줄기와 정상적인 이완기 이식 기능
• CAV 3: 이완기 이식 기능 장애가 있는 >70% 주요 가지 또는 >50% 왼쪽 주요 줄기.

광 간섭 단층 촬영(OCT):

OCT 획득은 제조사의 조언에 따라 부서 표준 운영 절차에 따라 Terumo Lunawave 시스템을 사용하여 CAG 동안 3개의 모든 주요 관상 동맥에서 수행됩니다. 분석은 QCU-CMS 소프트웨어(Leiden University Medical Center, NL)를 사용하여 블라인드 방식으로 수행됩니다. 정량적 내막 조직 분석은 고급 플라크 형태가 없는 영역에서 수행됩니다. 획득한 세그먼트의 모든 플라크는 루미날 프리젠테이션에 따라 특성화되고 크기가 지정되며 일련의 평가를 위해 매핑됩니다. 대식세포 침윤은 염증의 마커로 정량화됩니다. 층상 복합 플라크는 층상 구조를 가진 내막의 이질 신호로 정의됩니다.

환자는 복잡한 층상 플라크에 의한 CAV의 정도에 따라 세 그룹으로 나뉩니다.

• 0%
• 0~7%
• >7%

경흉부 심초음파:

다음 매개변수가 기록됩니다: 2D 박출률, 지역 벽 운동 점수(17 세그먼트 모델), 좌심실 확장기 말기(LVEDV) 및 수축기 용적(LVESV), 좌심방 용적, 승모판 고리 및 좌심실 변형의 조직 도플러 연구 및 변형율. 또한, 확장기 기능은 초기 확장기 심근 속도, E/A 비율, EdecT, 등용적 이완 시간(IVRT) 및 E/e' 비율에 의해 평가됩니다. GLS(Global Longitudinal Strain)는 최적화된 프레임 속도(50-90 프레임/초)로 정점 4챔버, 2챔버 및 장축 보기의 2차원 이미지에서 평가됩니다.

조직 도플러 심초음파 검사에 의한 관상동맥 혈류 예비비(CFR):

원위부 LAD를 국소화하고 기저 조건에서 그리고 아데노신 주입(충혈) 동안 140μg/kg/분에서 6MHz 프로브를 사용하여 도플러로 유속을 측정합니다.

운동 프로토콜:

심폐운동검사(CPX)를 통해 최대산소소비량을 측정하게 됩니다. 환자는 GE Healthcare eBike L Ergometer(Wauwatosa, WI 53226 U.S.A.)를 사용하여 다단계 증상 제한 반 누운 주기 에르고미터 운동 테스트를 수행합니다. 작업 부하는 0W에서 시작하여 3분마다 25W씩 증가합니다. 환자는 지칠 때까지 운동하도록 권장됩니다(Borg >18). 상완 혈압은 기준선에서 그리고 최대 작업량에 도달할 때까지 3분마다 측정됩니다.

ECP:

1. 성분채집법에 의한 단핵 세포의 수집
2. 세포에 8-메톡시스포라렌(8-MOP)을 첨가한 후 자외선 A(UVA) 조사
3. 처리된 세포의 재주입.

연속 2일 동안 cMNC 또는 MNC 소프트웨어(TerumoBCT, Lakewood, CO, USA)를 사용하여 Spectra Optia로 단핵 세포 수집을 수행합니다. MNC를 사용하면 50mL의 고정된 제품 부피를 제공하는 두 개의 챔버 수집(21 + 4mL)이 수행됩니다. MNC를 사용하면 제품 부피가 75mL가 될 때까지 수집을 바람직하게는 1ml/분으로 수행합니다. Hct는 Spectra Optia 키트의 샘플 튜브에서 채취한 샘플에서 측정됩니다. 생성물을 NaCl 250ml로 최종 부피 300ml로 희석한다. 제품 백은 조명 백에 연결된 멸균 상태이며 3mL 8-MOP(Macopharma, Tourcoing, France)가 제품에 추가됩니다. 조명은 Macogenic G2(Macopharma, Tourcoing, France)에서 수행됩니다. 8-MOP 첨가 전 Hct는 2%를 초과해서는 안 됩니다. 문서화 및 추적성은 혈액 은행 IT 시스템(Prosang, Databyrån, Stockholm, Sweden) 및 ISBT128 라벨링을 사용하여 유지됩니다.

샘플 크기 계산 - 혈소판 기능

>아스피린을 복용하지 않은 건강한 지원자의 데이터를 기반으로 한 샘플 크기 계산

주요 결과는 CAV가 있거나 없는 HTx 환자와 건강한 지원자 간의 혈소판 응집 차이입니다. HTx 환자의 혈소판 응집을 보고한 간행물은 없지만 이전 연구에서 우리는 건강한 약물 순진한 개인의 평균 혈소판 응집이 1004 응집 단위 x 분이고 작용제로 아라키돈산(AA)을 사용하여 표준 편차가 163 응집 단위 x 분이라는 것을 알고 있습니다. (ASPI 테스트). 150 집계 단위 x 분의 최소 관련 차이, 5%의 유의 수준(양측 알파) 및 90%의 통계 검정력(1-β)을 선택하여 각 그룹에 25명의 환자를 포함해야 합니다.

>아스피린을 복용 중인 안정적인 CAD 환자의 데이터를 기반으로 한 샘플 크기 계산

1차 결과는 CAV가 있거나 없는 HTx 환자와 안정된 CAD 환자 사이의 혈소판 응집의 차이입니다. 이전 연구에서 우리는 아스피린을 투여받은 안정형 관상 동맥 질환 환자의 평균 혈소판 응집이 324 응집 단위 x 분이고 AA를 작용제로 사용하는 표준 편차가 80 응집 단위 x 분이라는 것을 알고 있습니다(ASPI 테스트). 70 집계 단위 x 분의 최소 관련 차이, 5%의 유의 수준(양측 알파), 90%의 통계 검정력(1-β)을 선택하여 각 그룹에 28명의 환자를 포함해야 합니다.

통계

환자는 OCT로 평가한 CAV의 중증도에 따라 세 그룹으로 나뉩니다(0%, 0-7% og >7% 복합층 플라크). 혈소판 기능은 그룹 간에 비교됩니다. 일반적으로 분포된 변수는 평균 ± SD로 표시됩니다. 정규성 가정이 충족되지 않으면 비모수 통계 및 적절한 로그 변환이 수행됩니다. 그룹 간 차이는 적절한 경우 분산 분석(ANOVA) 또는 Kruskal-Wallis 인구 평등 순위 테스트에 의해 테스트됩니다. 양측 p-값

PERSPECTIVES 심장내과와 생화학과 연구 부서의 고급 분석과 전문 지식을 결합하여 HTx 환자의 혈소판 기능 및 ECP 치료에 관한 새로운 지식을 얻을 것입니다. 잠재적으로 ECP 치료와 혈소판을 억제하는 의료 요법은 CAV의 발달을 감소시켜 전 세계 HTx 환자의 삶의 질과 장기적인 예후를 향상시킬 수 있습니다.