中等度から重度のARDSにおける腹臥位の代替としての胸壁エラスタンスの人為的増加。 (ALTERPRONE)

デザイン: 前向き、パイロット、生理学的研究 設定: 20 床の一般 ICU、13 床の外科 ICU、10 床の脳神経外科 ICU、「A. Gemelli」大学病院、ローマ、イタリア。

プロトコル

スクリーニング訪問および酸素化基準の検証 選択基準を満たす各患者は、酸素化基準の存在について評価されます。 気管内吸引後、適格な患者は半横臥位で PEEP=5 cmH2O で 30 分間換気され、PaO2/FiO2 比を計算するために ABG が実行されます。

PaO2/FiO2≤150 mmHg を示す患者が登録されます。 PaO2 / FiO2150 mmHgを示す患者は、標準的な臨床診療に従って治療され、ARDSの診断から48時間以内に酸素化基準の存在について再評価されます。

重度の酸素化障害のある患者の募集を中止する可能性がある低 PEEP への暴露を制限するために、酸素化基準を証明する ABG は、30 分間の監視期間中いつでも許可されます。

手続き

すべての患者は鎮静され、cisatracurium 注入で麻痺し、肺容量測定モジュール (Carescape R860 - GE ヘルスケア、米国) を備えた人工呼吸器に、低デッド スペース、低抵抗を備えた標準的なバイチューブ低抵抗回路を介して接続されます。 、高効率の熱と水分交換器。 研究の目的で、加熱および加湿されたバイチューブ回路 (フィッシャーとペイケルのヘルスケア、37 °C に設定された加湿チャンバー温度、44 mg H2O/L で提供される絶対湿度) の使用は、高炭酸ガス血症のままの患者に予約されます ( ph50) 研究プロトコルによって提供されるすべての適切な人工呼吸器設定にもかかわらず。

各患者は、半横臥位（または脊椎/骨盤の動きが制限されている患者の場合は頭の挙上が小さい）で、ボリュームコントロールモードで換気されます。これは、研究全体で変更されません。

換気設定は次のように標準化されます。VT = 6 mL/Kg (予測体重、PBW)。吸気流量を 60 l/min に設定し、0.2 ～ 0.5 秒の吸気停止、I:E 比 1:1 ～ 1:3、45 mmHg>PaCO2>35 mmHg を達成するように調整された呼吸数、以下に従って設定された PEEP臨床的判断では、FiO2 は SpO2 > 88-95% を達成するように設定されています。 Pplat < 30 cmH2O は、安全限界と見なされます。

予測体重は次のように計算されます。

男性: PBW (kg) = 50 + 0.91 (身長 cm-152) 女性 PBW (kg) = 45.5 + 0.91 (身長 cm-152) Ph による高炭酸ガス血症の場合

食道圧を監視し、胸膜圧を推定し、経肺圧を計算するための食道バルーン（クーパー食道カテーテル）を備えた専用の経口胃管または経鼻胃管が、登録後にすべての登録患者に配置されます。 食道カテーテルの適切な配置は、以前に実証されたように、閉塞テストによって証明されます(15)。

GE 専用の呼吸計と差圧変換器を呼吸回路に接続して、気道内圧 (PAW) と流量を記録します。 食道内圧（PES）は、人工呼吸器の補助圧力ポートに接続される、以前に挿入された食道カテーテルを使用して測定されます。 3 つの信号はすべて、25 Hz のサンプル レートでアナログ - デジタル コンバーターを備えた人工呼吸器によって連続的に取得されます (GE ヘルスケア)。 人工呼吸器に接続された専用のラップトップは、研究の全過程にわたって専用ソフトウェアを介して PAW、PES、およびフロー信号を取得します (Ohmeda 研究ツール、GE ヘルスケア)。

研究登録時に、16個の電極を備えた電気インピーダンストモグラフィー（EIT）ベルトが、第5または第6傍胸骨肋間腔の間の胸部の周りに配置され、胸部の電気インピーダンス信号を記録する専用のデバイスに接続されます（Swisstom EIT、スイス）。

研究に参加した後、各患者は次のように治療されます。

• 仰臥位での 30 分間 (T0)。
• 仰臥位で 120 分間、100 g/kg の柔らかく滑らかなおもり (温かい生理食塩水バッグ) を各排出胸に配置して固定します (T1)。
• 体重を取り除いた後、仰臥位で 120 分間 (T2)。 人工呼吸器の設定は、研究全体を通して変更されません。 SpO2 が低下した場合は、前述の酸素化目標を達成するために FiO2 の増加が許可されます。

測定

患者の人口統計は研究登録時に収集されます：イニシャル、年齢、性別、身長、体重、BMI、入院およびICU入院の原因、SAPSII、Apache、SOFAスコア、ICU入院の日時、登録の日時、併存症、呼吸不全前のNYHAカテゴリー、体温、胸部X線（jpeg画像）、胸部CTスキャン（利用可否）。

研究中、各患者は標準的な ICU モニタリングを受けます。侵襲性血圧、SpO2、呼吸数、利尿。

以下に説明するすべての関連データは、事前に指定された時点で収集されます。

事前に指定されたタイムポイントは次のとおりです。

1. ベースライン、T0:仰臥位での 30 分間の期間後 (研究登録、体重なし)。
2. T1a: おもりを胸部に配置してから 60 分後。
3. T1b ウェイトを胸部に配置してから 120 分後、T1 の終わり。
4. T2a 重りを取り除いてから 60 分後。
5. T2b 重りを取り除いてから 120 分後、T2 の終了、研究の終了。

各時点で、次のデータが収集されます。

• 有害事象がある場合。
• 呼吸数、SpO2、pH、PCO2、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2;
• 心拍数、動脈血圧、中心静脈圧;血管作用薬または変力薬の投与量。
• 終末呼気肺インピーダンス (EELI) と一回換気量分布。 10 分間の EIT シグナルが記録され、専用ソフトウェア (Swisstome EIT) を使用してオフラインでレビューされます。 画像取得レートは 30 Hz になります。肺は 4 つの領域 (腹側、中腹側、中背側、背側) に分割されます。1 回換気量に関連するインピーダンス変動の % と、絶対値と比較した 4 つの領域の EELI の % が計算されます (付録 3 、図 4-5)(16)。
• 呼吸力学 呼気終末圧 (PEEPAW) と呼気終末食道圧 (PEEPES) は、8 秒間の呼気停止中に記録されます。 吸気終末気道圧 (PplatAW) および吸気終末食道圧 (PplatES) は、2 秒間の吸気終末保持中に測定されます。 一回換気量 (VT) は、呼気中のフロー時間曲線の積分として測定されます。

次のパラメーターは、シグナルの確認中にオフラインで計算されます。

気道駆動圧 (ΔP)=PplatAW-PEEPAW 経肺終末圧 (PplatL)=PplatAW-PplatESO 経肺終末呼気圧 (PEEPL)=PEEPAW-PEEPES 肺駆動圧 (ΔPL)= PplatL-PEEPL 肺プラトー圧、算出エラスタンス (PplatL,EL)=PplatAW X (ΔPL/ΔP) 静的呼吸器コンプライアンス (CstRS)=VT/ΔP 静的肺コンプライアンス (CstL)=VT/ΔPL 静的胸壁コンプライアンス=VT/(PplatES -PEEPES) 酸素化ストレッチ指数=PaO2/(FiO2xΔP)

• ストレスと緊張 (T0、T1b、および T2b でのみ測定) 設定 PEEP (PEEPSET) での呼気終末肺気量 (EELV) は、FiO2 の 0.2 変化 (PEEPSET の 0.1 変化) で窒素ウォッシュアウト法によって測定されます。 FiO2 は、ベースライン FiO2=0.9-1 の場合にのみ許可されます)。

PEEPSET から PEEP 0 (ZEEP) までの 1 呼吸のデリクルート操作を実施して、ベースラインの機能的残気量 (FRC) を評価します。FRC は、設定された PEEP での EELV と FRC を超える肺容量の増加との差として測定されます。呼吸数を毎分 8 ～ 10 回に設定して、1 回の呼吸で PEEP を 0 cmH2O から減少させたときの呼気一回換気量の差。 特に、設定された PEEP の存在による肺容量 (PEEP ボリューム) は、PEEP が開始された直後の 5 秒間の呼気中に、呼気した VT から送気された VT を差し引くことによって測定されます (つまり、5 秒間の呼気後のフロー信号の積分)。設定された PEEP から 0 に減少しました。