Augmentation artificielle de l'élastance de la paroi thoracique comme alternative au positionnement en décubitus ventral dans le SDRA modéré à sévère. (ALTERPRONE)

Conception : Étude prospective, pilote, physiologique Cadre : USI général de 20 lits, USI chirurgicale de 13 lits, USI neurochirurgicale de 10 lits, "A. Hôpital universitaire Gemelli", Rome, Italie.

Protocole

Visite de dépistage et validation du critère d'oxygénation Chaque patient répondant aux critères d'inclusion sera évalué pour la présence du critère d'oxygénation. Après aspiration endotrachéale, les patients éligibles seront ventilés pendant 30 minutes avec une PEP=5 cmH2O en position semi-allongée et un ABG sera effectué pour calculer le rapport PaO2/FiO2.

Les patients montrant PaO2/FiO2≤150 mmHg seront inscrits. Les patients présentant une PaO2/FiO2150 mmHg seront traités conformément à la pratique clinique standard et réévalués pour la présence d'un critère d'oxygénation dans les 48 heures suivant le diagnostic de SDRA.

Afin de limiter l'exposition à une faible PEP d'un patient éventuellement dérecruté présentant une altération sévère de l'oxygénation, l'ABG certifiant le critère d'oxygénation sera autorisé à tout moment pendant la période de surveillance de 30 minutes.

Procédures

Tous les patients seront sous sédation, paralysés par une perfusion de cisatracurium et connectés à un ventilateur équipé d'un module de mesure du volume pulmonaire (Carescape R860 - GE Healthcare, USA) via un circuit bi-tube standard à faible résistance avec un espace mort faible, une faible résistance , échangeur de chaleur et d'humidité à haut rendement. Pour les besoins de l'étude, l'utilisation de circuits bi-tube chauffés et humidifiés (Fisher and Paykel Healthcare, température de la chambre d'humidification fixée à 37 °C, humidité absolue fournie 44 mg H2O/L) sera réservée aux patients restant hypercapniques ( ph50) malgré tous les réglages adéquats du ventilateur fournis par le protocole d'étude.

Chaque patient sera ventilé en mode de contrôle du volume, en position semi-allongée (ou en élévation de tête plus petite pour les patients ayant des limitations de mouvement de la colonne vertébrale/du bassin), qui ne sera pas modifiée tout au long de l'étude.

Les paramètres de ventilation seront standardisés comme suit : VT = 6 mL/Kg (poids corporel prévu, PBW) ; débit inspiratoire réglé à 60 l/min entraînant une pause de fin d'inspiration de 0,2 à 0,5 s, rapport I:E 1:1 à 1:3, fréquence respiratoire adaptée pour atteindre 45 mmHg>PaCO2>35 mmHg, PEP réglée selon le jugement clinique, FiO2 défini pour atteindre une SpO2 > 88-95 %. Une Pplat < 30 cmH2O sera considérée comme une limite de sécurité.

Le poids corporel prévu sera calculé comme suit :

Mâles : PBW (kg) = 50 + 0,91 (taille en cm-152) Femelles PBW (kg) = 45,5 + 0,91 (taille en cm-152) En cas d'hypercapnie avec Ph

Une sonde orogastrique ou nasogastrique dédiée munie d'un ballonnet œsophagien (cathéter œsophagien de Cooper) pour surveiller la pression œsophagienne, estimer la pression pleurale et calculer la pression transpulmonaire sera placée chez tous les patients inclus après l'inclusion. Le positionnement adéquat du cathéter œsophagien sera certifié par un test d'occlusion, comme démontré précédemment(15).

Le pneumotacographe et le transducteur de pression différentielle dédiés à GE seront connectés au circuit respiratoire pour enregistrer la pression des voies respiratoires (PAW) et le débit. La pression œsophagienne (PES) sera mesurée à l'aide du cathéter œsophagien préalablement inséré, qui sera connecté au port de pression auxiliaire du ventilateur. Les trois signaux seront acquis en continu par le ventilateur avec un convertisseur analogique-numérique à une fréquence d'échantillonnage de 25 Hz (GE Healthcare). Un ordinateur portable dédié connecté au ventilateur acquiert les signaux PAW, PES et Flow via un logiciel dédié tout au long de l'étude (outil de recherche Ohmeda, GE Healthcare).

Lors de l'inscription à l'étude, une ceinture de tomographie par impédance électrique (EIT) avec 16 électrodes sera placée autour du thorax entre le 5e ou le 6e espace intercostal parasternal et connectée à un appareil dédié pour enregistrer les signaux d'impédance électrique du thorax (Swisstom EIT, Suisse).

Après avoir été inclus dans l'étude, chaque patient sera traité comme suit :

• période de 30 minutes en décubitus dorsal (T0) ;
• Période de 120 minutes en décubitus dorsal avec un poids doux et lisse de 100 g/kg (sacs salins chauds) placé et fixé sur chaque émithorax (T1) ;
• Période de 120 minutes en décubitus dorsal après retrait du poids (T2). Les paramètres de ventilation mécanique resteront inchangés pendant toute la durée de l'étude. En cas de baisse de la SpO2, une augmentation de la FiO2 sera autorisée pour atteindre l'objectif d'oxygénation précédemment décrit.

Des mesures

Les données démographiques du patient seront recueillies à l'entrée de l'étude : initiales, âge, sexe, taille, poids, IMC, cause de l'admission à l'hôpital et aux soins intensifs, SAPSII, Apache, score SOFA, date et heure d'admission aux soins intensifs, date et heure d'inscription, comorbidités, Catégorie NYHA avant insuffisance respiratoire, température corporelle, radiographie thoracique (images jpeg), scanner thoracique (si disponible).

Au cours de l'étude, chaque patient subira une surveillance standard en USI : ECG ; Pression artérielle invasive, SpO2, fréquence respiratoire, diurèse.

Toutes les données pertinentes décrites ci-dessous seront collectées à des moments prédéfinis.

Les délais prédéfinis sont :

1. ligne de base, T0 : après la période de 30 minutes en décubitus dorsal (inscription à l'étude, pas de poids) ;
2. T1a : 60 minutes après le positionnement des poids sur le thorax ;
3. T1b 120 minutes après le positionnement des poids sur le thorax, fin de T1 ;
4. T2a 60 minutes après le retrait des poids ;
5. T2b 120 min après le retrait des poids, fin de T2, fin de l'étude ;

À chaque instant, les données suivantes seront collectées.

• Événements indésirables, le cas échéant.
• Fréquence respiratoire, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2 ;
• Fréquence cardiaque, pression artérielle, pression veineuse centrale ; dosage des agents vasoactifs ou inotropes.
• Impédance pulmonaire en fin d'expiration (EELI) et distribution du volume courant. Les signaux EIT d'une période de dix minutes seront enregistrés et examinés hors ligne à l'aide d'un logiciel dédié (Swisstome EIT). Le taux d'acquisition des images sera de 30 Hz. Les poumons seront divisés en quatre régions (ventrale, mi-ventrale, mi-dorsale et dorsale) : le % de variation d'impédance lié au volume courant et le % EELI dans les quatre régions par rapport aux valeurs absolues seront calculés (Annexe 3 , Figures 4-5)(16).
• Mécanique respiratoire La pression des voies respiratoires en fin d'expiration (PEEPAW) et la pression de l'œsophage en fin d'expiration (PEEPES) seront enregistrées pendant une pause expiratoire de 8 secondes. La pression des voies respiratoires en fin d'inspiration (PplatAW) et la pression œsophagienne en fin d'inspiration (PplatES) seront mesurées pendant une pause de 2 secondes en fin d'inspiration. Le volume courant (VT) sera mesuré comme l'intégration de la courbe débit-temps pendant l'expiration.

Les paramètres suivants seront calculés hors ligne lors de l'examen des signaux :

Pression motrice des voies respiratoires (∆P)=PplatAW-PEEPAW Pression transpulmonaire en fin d'inspiration (PplatL)=PplatAW-PplatESO Pression transpulmonaire en fin d'expiration (PEEPL)=PEEPAW-PEEPES Pression motrice pulmonaire (∆PL)= PplatL-PEEPL Pression du plateau pulmonaire, élastance dérivée (PplatL,EL)=PplatAW X (∆PL/∆P) Compliance statique du système respiratoire (CstRS)=VT/∆P Compliance statique pulmonaire (CstL)=VT/∆PL Compliance statique de la paroi thoracique=VT/(PplatES -PEEPES) Indice d'étirement d'oxygénation=PaO2/(FiO2x∆P)

• Stress et déformation (mesurés uniquement à T0, T1b et T2b) Le volume pulmonaire en fin d'expiration (EELV) à la PEP définie (PEEPSET) sera mesuré par la technique de lavage-lavage à l'azote avec un changement de 0,2 dans la FiO2 (changement de 0,1 dans le FiO2 autorisée uniquement en cas de ligne de base FiO2=0,9-1).

Une manœuvre de dérecrutement d'une respiration de PEPSET à PEP 0 (ZEEP) sera effectuée pour évaluer la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC) de base, qui sera mesurée comme la différence entre EELV à la PEP définie et l'augmentation du volume pulmonaire au-dessus de la FRC, mesurée comme la différence de volume courant expiré lorsque la PEP est diminuée de 0 cmH2O en une respiration avec une fréquence respiratoire fixée à 8-10 respirations par minute. En particulier, le volume pulmonaire dû à la présence de la PEP réglée (PEEPvolume) sera mesuré en soustrayant la VT insufflée de la VT expirée (c'est-à-dire l'intégration du signal de débit après 5s d'expiration) lors d'une expiration de 5 secondes juste après la PEP réduite de la PEP réglée à 0.