Aumento Artificial na Elastância da Parede Torácica como Alternativa ao Posicionamento Prono em SDRA Moderada a Grave. (ALTERPRONE)

Desenho: Estudo prospectivo, piloto, fisiológico Cenário: UTI geral com 20 leitos, UTI cirúrgica com 13 leitos, UTI neurocirúrgica com 10 leitos, "A. Hospital Universitário Gemelli", Roma, Itália.

Protocolo

Visita de triagem e validação do critério de oxigenação Cada paciente que satisfaça os critérios de inclusão será avaliado quanto à presença do critério de oxigenação. Após a aspiração endotraqueal, os pacientes elegíveis serão ventilados por 30 minutos com PEEP=5 cmH2O na posição semi-recumbente e um ABG será realizado para calcular a relação PaO2/FiO2.

Os pacientes que apresentarem PaO2/FiO2≤150 mmHg serão incluídos. Os pacientes que apresentarem PaO2/FiO2150 mmHg serão tratados de acordo com a prática clínica padrão e reavaliados quanto à presença de critério de oxigenação em até 48 horas do diagnóstico de SDRA.

Para limitar a exposição a PEEP baixa de um possível paciente desrecrutado com grave comprometimento da oxigenação, o ABG que certifica o critério de oxigenação será permitido a qualquer momento durante o período de monitoramento de 30 minutos.

Procedimentos

Todos os pacientes serão sedados, paralisados ​​com infusão de cisatracúrio e conectados a um ventilador equipado com módulo de medida de volume pulmonar (Carescape R860 - GE Healthcare, EUA) por meio de um circuito bitubo padrão de baixa resistência com baixo espaço morto, baixa resistência , trocador de calor e umidade de alta eficiência. Para fins do estudo, o uso de circuitos bitubos aquecidos e umidificados (Fisher and Paykel Healthcare, temperatura da câmara de umidificação ajustada para 37 °C, umidade absoluta fornecida 44 mg H2O/L) será reservado para pacientes que permanecem hipercápnicos ( ph50) apesar de todas as configurações adequadas do ventilador fornecidas pelo protocolo do estudo.

Cada paciente será ventilado em modo de controle de volume, na posição semirreclinada (ou menor elevação da cabeça para pacientes com limitações de movimento da coluna/pelve), que não será alterada ao longo do estudo.

As configurações de ventilação serão padronizadas da seguinte forma: VC = 6 mL/Kg (peso corporal previsto, PBW); fluxo inspiratório definido em 60 l/min, resultando em uma pausa inspiratória final de 0,2-0,5 seg, relação I:E 1:1 a 1:3, frequência respiratória ajustada para atingir 45 mmHg>PaCO2>35 mmHg, PEEP definido de acordo com o julgamento clínico, FiO2 definido para atingir um SpO2>88-95%. Um Pplat < 30 cmH2O será considerado como limite de segurança.

O peso corporal previsto será calculado como:

Machos: PBW (kg) = 50 + 0,91 (altura em cm-152) Fêmeas PBW (kg) = 45,5 + 0,91 (altura em cm-152) Em caso de hipercapnia com Ph

Um tubo orogástrico ou nasogástrico dedicado fornecido com um balão esofágico (cateter esofágico de Cooper) para monitorar a pressão esofágica, estimar a pressão pleural e calcular a pressão transpulmonar será colocado em todos os pacientes inscritos após a inclusão. O posicionamento adequado do cateter esofágico será atestado por um teste de oclusão, conforme demonstrado anteriormente(15).

O pneumotacógrafo dedicado à GE e o transdutor de pressão diferencial serão conectados ao circuito respiratório para registrar a pressão das vias aéreas (PAW) e o fluxo. A pressão esofágica (PES) será medida utilizando o cateter esofágico previamente inserido, que será conectado à porta de pressão auxiliar do ventilador. Todos os três sinais serão adquiridos continuamente pelo ventilador com um conversor analógico-digital a uma taxa de amostragem de 25 Hz (GE Healthcare). Um laptop dedicado conectado ao ventilador adquirirá os sinais PAW, PES e Flow por meio de um software dedicado durante todo o estudo (ferramenta de pesquisa Ohmeda, GE Healthcare).

No momento da inscrição no estudo, um cinto de tomografia de impedância elétrica (EIT) com 16 eletrodos será colocado ao redor do tórax entre o 5º ou 6º espaço intercostal paraesternal e conectado a um dispositivo dedicado para registrar sinais de impedância elétrica do tórax (Swisstom EIT, Suíça).

Depois de incluídos no estudo, cada paciente será tratado da seguinte forma:

• período de 30 minutos na posição supina (T0);
• período de 120 minutos em decúbito dorsal com peso macio e liso de 100 g/kg (bolsas de soro fisiológico quente) colocado e fixado em cada emitoráx (T1);
• Período de 120 minutos em decúbito dorsal após a retirada do peso (T2). As configurações de ventilação mecânica serão mantidas inalteradas ao longo de todo o estudo. Em caso de queda de SpO2, será permitido um aumento de FiO2 para atingir a meta de oxigenação descrita anteriormente.

Medidas

Os dados demográficos do paciente serão coletados na entrada no estudo: iniciais, idade, sexo, altura, peso, IMC, causa da admissão hospitalar e na UTI, SAPSII, Apache, pontuação SOFA, data e hora da admissão na UTI, data e hora da inscrição, comorbidades, Categoria NYHA antes da insuficiência respiratória, temperatura corporal, radiografia de tórax (imagens jpeg), tomografia computadorizada de tórax (se disponível).

Durante o estudo, cada paciente passará por um monitoramento padrão da UTI: ECG; Pressão arterial invasiva, SpO2, frequência respiratória, diurese.

Todos os dados relevantes descritos a seguir serão coletados em pontos de tempo pré-especificados.

Os pontos de tempo pré-especificados são:

1. linha de base, T0: após o período de 30 minutos na posição supina (inscrição no estudo, sem peso);
2. T1a: 60 minutos após o posicionamento dos pesos no tórax;
3. T1b 120 minutos após o posicionamento dos pesos no tórax, final de T1;
4. T2a 60 minutos após a retirada dos pesos;
5. T2b 120 min após a retirada dos pesos, final de T2, final do estudo;

Em cada ponto de tempo, os seguintes dados serão coletados.

• Eventos adversos, se houver.
• Frequência respiratória, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• Frequência cardíaca, pressão arterial, pressão venosa central; dosagem de agentes vasoativos ou inotrópicos.
• Impedância pulmonar expiratória final (EELI) e distribuição do volume corrente. Um período de dez minutos de sinais de EIT será registrado e revisado offline usando um software dedicado (Swisstome EIT). A taxa de aquisição da imagem será de 30 Hz. Os pulmões serão divididos em quatro regiões (ventral, médio-ventral, médio-dorsal e dorsal): serão calculados o % de variação da impedância em relação ao volume corrente e o % EELI nas quatro regiões em relação aos valores absolutos (Anexo 3 , Figuras 4-5)(16).
• Mecânica respiratória A pressão expiratória final das vias aéreas (PEEPAW) e a pressão esofágica expiratória final (PEEPES) serão registradas durante uma retenção expiratória de 8 segundos. A pressão inspiratória final das vias aéreas (PplatAW) e a pressão esofágica inspiratória final (PplatES) serão medidas durante uma retenção inspiratória final de 2 segundos. O volume corrente (VT) será medido como a integração da curva fluxo-tempo durante a expiração.

Os seguintes parâmetros serão calculados offline durante a revisão dos sinais:

Pressão de condução das vias aéreas (∆P)=PplatAW-PEEPAW Pressão inspiratória final transpulmonar (PplatL)=PplatAW-PplatESO Pressão expiratória final transpulmonar (PEEPL)=PEEPAW-PEEPES Pressão de condução pulmonar (∆PL)= PplatL-PEEPL Pressão de platô pulmonar, derivada da elastância (PplatL,EL)=PplatAW X (∆PL/∆P) Complacência estática do sistema respiratório (CstRS)=VT/∆P Complacência pulmonar estática (CstL)=VT/∆PL Complacência estática da parede torácica=VT/(PplatES -PEEPES) Índice de estiramento de oxigenação=PaO2/(FiO2x∆P)

• Estresse e tensão (medidos apenas em T0, T1b e T2b) O volume pulmonar expiratório final (EELV) no PEEP definido (PEEPSET) será medido pela técnica de lavagem com nitrogênio com uma alteração de 0,2 na FiO2 (alteração de 0,1 na FiO2 permitido apenas no caso de FiO2 de linha de base = 0,9-1).

Uma manobra de desrecrutamento de uma respiração de PEEPSET para PEEP 0 (ZEEP) será realizada para avaliar a capacidade residual funcional (FRC) basal, que será medida como a diferença entre EELV no PEEP definido e o aumento do volume pulmonar acima da FRC, medido como o diferença no volume corrente expirado à medida que a PEEP diminui de 0 cmH2O em uma respiração com a frequência respiratória definida em 8 a 10 respirações por minuto. Em particular, o volume pulmonar devido à presença de PEEP definido (PEEPvolume) será medido subtraindo o VT insuflado do VT expirado (ou seja, a integração do sinal de fluxo após 5s de expiração) durante uma expiração de 5 segundos logo após o PEEP ser reduzido do PEEP definido para 0.