Sztuczny wzrost elastyczności ściany klatki piersiowej jako alternatywa dla pozycji leżącej w ARDS o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. (ALTERPRONE)

Projekt: Badanie prospektywne, pilotażowe, fizjologiczne Otoczenie: 20-łóżkowy OIT ogólny, 13-łóżkowy OIOM chirurgiczny, 10-łóżkowy OIOM neurochirurgiczny, „A. Gemelli" Szpital Uniwersytecki, Rzym, Włochy.

Protokół

Wizyta przesiewowa i walidacja kryterium utlenowania Każdy pacjent spełniający kryteria włączenia zostanie oceniony pod kątem spełnienia kryterium utlenowania. Po odsysaniu tchawicy kwalifikujący się pacjenci będą wentylowani przez 30 minut z PEEP=5 cmH2O w pozycji półleżącej i zostanie wykonane ABG w celu obliczenia stosunku PaO2/FiO2.

Pacjenci wykazujący PaO2/FiO2≤150 mmHg zostaną włączeni do badania. Pacjenci wykazujący PaO2/FiO2150 mmHg będą leczeni zgodnie ze standardową praktyką kliniczną i ponownie oceniani pod kątem obecności kryterium utlenowania w ciągu 48 godzin od rozpoznania ARDS.

Aby ograniczyć narażenie na niskie PEEP potencjalnie usuwanego pacjenta z poważnymi zaburzeniami utlenowania, ABG poświadczające kryterium utlenowania będzie dozwolone w dowolnym momencie podczas 30-minutowego okresu monitorowania.

Procedury

Wszyscy pacjenci zostaną uspokojeni, sparaliżowani wlewem cisatrakurium i podłączeni do respiratora wyposażonego w moduł pomiaru objętości płuc (Carescape R860 - GE Healthcare, USA) przez standardowy dwururowy obwód o niskiej rezystancji z przestrzenią martwą i niskim oporem , wysokowydajny wymiennik ciepła i wilgoci. Na potrzeby badania zastosowanie podgrzewanych i nawilżanych obwodów dwururowych (opieka zdrowotna Fisher i Paykel, temperatura komory nawilżania ustawiona na 37°C, zapewniona wilgotność bezwzględna 44 mg H2O/l) będzie zarezerwowane dla pacjentów z hiperkapnią ( ph50) pomimo wszystkich odpowiednich ustawień respiratora przewidzianych w protokole badania.

Każdy pacjent będzie wentylowany w trybie kontroli objętości, w pozycji półleżącej (lub mniejszego uniesienia głowy w przypadku pacjentów z ograniczeniami ruchu kręgosłupa/miednicy), która nie zostanie zmieniona w trakcie badania.

Ustawienia wentylacji zostaną znormalizowane w następujący sposób: VT = 6 ml/kg (przewidywana masa ciała, PBW); przepływ wdechowy ustawiony na 60 l/min skutkujący pauzą końcowo-wdechową 0,2-0,5 s, stosunek I:E 1:1 do 1:3, częstość oddechów dostosowana do osiągnięcia 45 mmHg>PaCO2>35 mmHg, PEEP ustawiony zgodnie z w ocenie klinicznej, FiO2 ustawione na osiągnięcie SpO2>88-95%. Pplat < 30 cmH2O będzie uważane za granicę bezpieczeństwa.

Przewidywana masa ciała zostanie obliczona jako:

Mężczyźni: PBW (kg) = 50 + 0,91 (wzrost w cm-152) Kobiety PBW (kg) = 45,5 + 0,91 (wzrost w cm-152) W przypadku hiperkapnii z Ph

Dedykowana sonda ustno-żołądkowa lub nosowo-żołądkowa wyposażona w balon przełykowy (cewnik przełykowy Coopera) do monitorowania ciśnienia w przełyku, oszacowania ciśnienia opłucnowego i obliczenia ciśnienia w płucach zostanie umieszczona u wszystkich włączonych pacjentów po włączeniu. Odpowiednie położenie cewnika przełykowego zostanie potwierdzone testem okluzyjnym, jak wykazano wcześniej(15).

Dedykowany przez firmę GE pneumotakograf i przetwornik różnicy ciśnień zostaną podłączone do obwodu oddechowego w celu rejestrowania ciśnienia w drogach oddechowych (PAW) i przepływu. Ciśnienie przełykowe (PES) będzie mierzone za pomocą wcześniej wprowadzonego cewnika przełykowego, który zostanie podłączony do pomocniczego portu ciśnieniowego respiratora. Wszystkie trzy sygnały będą w sposób ciągły zbierane przez respirator za pomocą przetwornika analogowo-cyfrowego z częstotliwością próbkowania 25 Hz (firma GE). Dedykowany laptop podłączony do respiratora będzie odbierał sygnały PAW, PES i Flow za pośrednictwem dedykowanego oprogramowania przez cały czas trwania badania (narzędzie badawcze Ohmeda, GE Healthcare).

Podczas rejestracji do badania pas do tomografii impedancji elektrycznej (EIT) z 16 elektrodami zostanie umieszczony wokół klatki piersiowej między 5.

Po włączeniu do badania każdy pacjent będzie traktowany w następujący sposób:

• 30-minutowy okres w pozycji leżącej (T0);
• 120-minutowy okres w pozycji leżącej z miękkim i gładkim obciążnikiem 100 g/kg (worki z ciepłą solą fizjologiczną) umieszczonymi i zabezpieczonymi na każdym emitoraksie (T1);
• 120-minutowy okres w pozycji leżącej po zdjęciu ciężaru (T2). Ustawienia wentylacji mechanicznej pozostaną niezmienione przez cały okres badania. W przypadku spadków SpO2, wzrost FiO2 pozwoli osiągnąć wcześniej opisany cel natlenienia.

Pomiary

Dane demograficzne pacjenta zostaną zebrane przy wejściu do badania: inicjały, wiek, płeć, wzrost, waga, BMI, przyczyna przyjęcia do szpitala i na OIT, wynik SAPSII, Apache, SOFA, data i godzina przyjęcia na OIT, data i godzina włączenia, choroby współistniejące, Kategoria NYHA przed niewydolnością oddechową, temperatura ciała, prześwietlenie klatki piersiowej (zdjęcia JPEG), tomografia komputerowa klatki piersiowej (jeśli jest dostępna).

W trakcie badania każdy pacjent zostanie poddany standardowemu monitorowaniu OIOM: EKG; Inwazyjne ciśnienie krwi, SpO2, częstość oddechów, diureza.

Wszystkie opisane poniżej istotne dane zostaną zebrane w określonych z góry punktach czasowych.

Wstępnie określone punkty czasowe to:

1. linia wyjściowa, T0: po okresie 30 minut w pozycji leżącej (wpis do badania, bez obciążenia);
2. T1a: 60 minut po umieszczeniu ciężarków na klatce piersiowej;
3. T1b 120 minut po umieszczeniu ciężarków na klatce piersiowej, koniec T1;
4. T2a 60 minut po zdjęciu ciężarków;
5. T2b 120 min po zdjęciu ciężarków, koniec T2, koniec badania;

W każdym punkcie czasowym gromadzone będą następujące dane.

• Zdarzenia niepożądane, jeśli występują.
• Częstość oddechów, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• Tętno, ciśnienie tętnicze krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne; dawkowanie środków wazoaktywnych lub inotropowych.
• Końcowo-wydechowa impedancja płuc (EELI) i rozkład objętości oddechowej. Dziesięciominutowe sygnały EIT będą rejestrowane i przeglądane w trybie offline za pomocą dedykowanego oprogramowania (Swisstome EIT). Częstotliwość akwizycji obrazu wyniesie 30 Hz. Płuca zostaną podzielone na cztery regiony (brzuszny, środkowo-brzuszny, środkowo-grzbietowy i grzbietowy): zostanie obliczony % zmiany impedancji w odniesieniu do objętości oddechowej oraz % EELI w czterech regionach w porównaniu z wartościami bezwzględnymi (Załącznik 3 , Rysunki 4-5)(16).
• Mechanika oddychania Końcowo-wydechowe ciśnienie w drogach oddechowych (PEEPAW) i końcowo-wydechowe ciśnienie w przełyku (PEEPES) będą rejestrowane podczas 8-sekundowego wstrzymania wydechu. Końcowo-wdechowe ciśnienie w drogach oddechowych (PplatAW) i końcowo-wdechowe ciśnienie w przełyku (PplatES) będą mierzone podczas 2-sekundowego wstrzymania końcowego wdechu. Objętość oddechowa (VT) będzie mierzona jako całka krzywej przepływu w czasie podczas wydechu.

Następujące parametry zostaną obliczone offline podczas przeglądania sygnałów:

Ciśnienie napędzające w drogach oddechowych (∆P)=PplatAW-PEEPAW Przezpłucne ciśnienie końcowo-wdechowe (PplatL)=PplatAW-PplatESO Przezpłucne ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEPL)=PEEPAW-PEEPES Ciśnienie napędzające płuco (∆PL)= PplatL-PEEPL Ciśnienie plateau w płucach, pochodna elastyczności (PplatL,EL)=PplatAW X (∆PL/∆P) Statyczna podatność układu oddechowego (CstRS)=VT/∆P Statyczna Podatność płuc (CstL)=VT/∆PL Statyczna Podatność ściany klatki piersiowej=VT/(PplatES -PEEPES) Indeks rozciągania tlenowego=PaO2/(FiO2x∆P)

• Stres i odkształcenie (mierzone tylko w T0, T1b i T2b) Końcowo-wydechowa objętość płuc (EELV) przy ustawionym PEEP (PEEPSET) będzie mierzona techniką wypłukiwania azotem ze zmianą FiO2 o 0,2 (zmiana o 0,1 w FiO2 dozwolone tylko w przypadku podstawowego FiO2=0,9-1).

Zostanie przeprowadzony manewr derekrutacji jednym oddechem z PEEPSET do PEEP 0 (ZEEP) w celu oceny bazowej funkcjonalnej pojemności zalegającej (FRC), która będzie mierzona jako różnica między EELV przy ustawionym PEEP a wzrostem objętości płuc powyżej FRC, mierzona jako różnica w wydychanej objętości oddechowej, gdy PEEP zmniejsza się od 0 cmH2O w jednym oddechu przy częstości oddechów ustawionej na 8-10 oddechów na minutę. W szczególności objętość płuc spowodowana obecnością ustawionego PEEP (objętość PEEP) będzie mierzona poprzez odjęcie VT przy wdechu od VT wydychanego (tj. zmniejszona z ustawionego PEEP do 0.