중등도에서 중증 ARDS에서 엎드린 자세의 대안으로 흉벽 탄성의 인위적 증가. (ALTERPRONE)

설계: 예비, 파일럿, 생리학적 연구 설정: 20병상 일반 ICU, 13병상 외과 ICU, 10병상 신경외과 ICU, "A. 제멜리" 대학 병원, 로마, 이탈리아.

규약

스크리닝 방문 및 산소화 기준 확인 포함 기준을 충족하는 각 환자는 산소화 기준의 존재에 대해 평가됩니다. 기관내 석션 후 적격 환자는 PEEP=5 cmH2O로 반 누운 자세로 30분 동안 인공호흡을 하고 PaO2/FiO2 비율을 계산하기 위해 ABG를 수행합니다.

PaO2/FiO2≤150 mmHg를 나타내는 환자가 등록됩니다. PaO2/FiO2150 mmHg를 나타내는 환자는 표준 임상 실습에 따라 치료를 받고 ARDS 진단 후 48시간 이내에 산소 공급 기준의 존재 여부를 재평가합니다.

심각한 산소 공급 장애가 있는 환자를 감원할 가능성이 있는 낮은 PEEP에 대한 노출을 제한하기 위해 산소 공급 기준을 인증하는 ABG는 30분 모니터링 기간 동안 언제든지 허용됩니다.

절차

모든 환자는 cisatracurium 주입으로 진정되고 마비되며 폐용적 측정 모듈(Carescape R860 - GE Healthcare, USA)이 장착된 인공호흡기에 연결됩니다. , 고효율 열 및 수분 교환기. 연구 목적을 위해 가열 및 가습 이중 튜브 회로(Fisher and Paykel 의료 서비스, 가습 챔버 온도는 37°C로 설정, 절대 습도는 44mg H2O/L로 제공됨)의 사용은 고칼슘혈증 상태를 유지하는 환자에게만 제공됩니다( ph50) 연구 프로토콜에서 제공하는 모든 적절한 인공 호흡기 설정에도 불구하고.

각 환자는 반 누운 자세(또는 척추/골반 운동 제한이 있는 환자의 경우 더 작은 머리 높이)에서 용적 조절 모드로 환기되며 연구 기간 동안 변경되지 않습니다.

환기 설정은 다음과 같이 표준화됩니다. VT = 6mL/Kg(예상 체중, PBW); 흡기 유량은 60l/min으로 설정되어 0.2-0.5초의 흡기 종료 정지, I:E 비율 1:1~1:3, 45mmHg>PaCO2>35mmHg를 달성하도록 조정된 호흡수, 다음에 따라 PEEP 설정 임상적 판단에서 FiO2는 SpO2>88-95%를 달성하도록 설정되었습니다. Pplat < 30 cmH2O는 안전 한계로 간주됩니다.

예상 체중은 다음과 같이 계산됩니다.

수컷: PBW(kg) = 50 + 0.91(신장 cm-152) 암컷 PBW(kg) = 45.5 + 0.91(신장 cm-152) Ph와 함께 과탄산혈증의 경우

식도 풍선(Cooper esophageal catheter)과 함께 제공되는 전용 입위관 또는 비위관을 포함하여 등록된 모든 환자에게 식도압을 모니터링하고 흉막압을 추정하고 경폐압을 계산합니다. 식도 카테터의 적절한 위치는 이전에 입증된 바와 같이 폐색 테스트로 인증됩니다(15).

GE 전용 Pneumotacograph 및 Differential Pressure Transducer는 기도 압력(PAW) 및 흐름을 기록하기 위해 호흡 회로에 연결됩니다. 식도 압력(PES)은 인공호흡기의 보조 압력 포트에 연결된 이전에 삽입된 식도 카테터를 사용하여 측정됩니다. 3개의 신호는 모두 아날로그-디지털 변환기가 있는 인공호흡기에 의해 25Hz의 샘플링 속도(GE 의료)로 지속적으로 수집됩니다. 인공호흡기에 연결된 전용 노트북은 전체 연구 과정에서 전용 소프트웨어를 통해 PAW, PES 및 흐름 신호를 수집합니다(Ohmeda 연구 도구, GE 의료).

연구 등록 시, 16개의 전극이 있는 전기 임피던스 단층 촬영(EIT) 벨트가 5번째 또는 6번째 흉골주위 늑간 공간 사이의 흉부 주위에 배치되고 흉부의 전기 임피던스 신호를 기록하는 전용 장치(Swisstom EIT, 스위스)에 연결됩니다.

연구에 포함된 후 각 환자는 다음과 같이 치료됩니다.

• 바로 누운 자세에서 30분 기간(T0);
• 100g/kg의 부드럽고 매끈한 추(따뜻한 식염수 백)를 각 방사흉(T1)에 놓고 고정한 상태로 누운 자세에서 120분 동안;
• 웨이트를 제거한 후 바로 누운 자세로 120분 동안(T2). 기계적 환기 설정은 전체 연구 과정에서 변경되지 않은 상태로 유지됩니다. SpO2가 감소하는 경우 FiO2가 증가하여 이전에 설명한 산소화 목표를 달성할 수 있습니다.

측정

환자의 인구 통계는 연구 등록 시 수집됩니다: 이니셜, 연령, 성별, 키, 체중, BMI, 병원 및 ICU 입원 원인, SAPSII, Apache, SOFA 점수, ICU 입원 날짜 및 시간, 등록 날짜 및 시간, 동반 질환, 호흡 부전 전 NYHA 범주, 체온, 흉부 X-레이(jpeg 이미지), 흉부 CT 스캔(사용 가능 여부).

연구 동안 각 환자는 표준 ICU 모니터링을 받게 됩니다: ECG; 침습성 혈압, SpO2, 호흡수, 이뇨.

설명된 모든 관련 데이터는 미리 지정된 시점에 수집됩니다.

미리 지정된 시점은 다음과 같습니다.

1. 기준선, T0: 누운 자세에서 30분 기간 후(연구 등록, 체중 없음);
2. T1a: 추를 흉부에 위치시킨 후 60분;
3. T1b 추를 흉부에 위치시킨 후 120분, T1의 끝;
4. T2a 웨이트 제거 후 60분;
5. T2b 가중치 제거 후 120분, T2 종료, 연구 종료;

각 시점에서 다음 데이터가 수집됩니다.

• 부작용이 있는 경우.
• 호흡수, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• 심박수, 동맥혈압, 중심정맥압; vasoactive 또는 inotrope 에이전트의 복용량.
• 호기말 폐 임피던스(EELI) 및 일회 호흡량 분포. 10분 동안 EIT 신호가 기록되고 전용 소프트웨어(Swisstome EIT)를 사용하여 오프라인으로 검토됩니다. 이미지 획득 속도는 30Hz입니다. 폐는 4개 영역(복부, 중복부, 중배부 및 등부)으로 나누어집니다. 일회 호흡량과 관련된 임피던스 변화의 %와 절대값과 비교하여 4개 영역의 EELI %가 계산됩니다(부록 3 , 그림 4-5)(16).
• 호흡 역학 호기말 기도압(PEEPAW) 및 호기말 식도압(PEEPES)은 8초 동안의 호기 보류 동안 기록됩니다. 흡기말 기도압(PplatAW) 및 흡기말 식도압(PplatES)은 2초의 흡기말 유지 동안 측정됩니다. 일회 호흡량(VT)은 호기 동안 흐름-시간 곡선의 통합으로 측정됩니다.

다음 매개변수는 신호를 검토하는 동안 오프라인으로 계산됩니다.

기도 구동 압력(∆P)=PplatAW-PEEPAW 경폐말 흡기압(PplatL)=PplatAW-PplatESO 경폐말 호기압(PEEPL)=PEEPAW-PEEPES 폐 구동압(∆PL)= PplatL-PEEPL 폐 고원압, 유도된 탄력성(PplatL,EL)=PplatAW X (∆PL/∆P) 정적 호흡 시스템 순응도(CstRS)=VT/∆P 정적 폐 순응도(CstL)=VT/∆PL 정적 흉벽 순응도=VT/(PplatES -PEEPES) 산소화 스트레치 지수=PaO2/(FiO2x∆P)

• 스트레스 및 부담(T0, T1b 및 T2b에서만 측정됨) 설정된 PEEP(PEEPSET)에서 호기말 폐용적(EELV)은 FiO2가 0.2 변화하는 질소 세척-세척 기술로 측정됩니다( FiO2는 베이스라인 FiO2=0.9-1인 경우에만 허용됨).

PEEPSET에서 PEEP 0(ZEEP)까지 한 번의 호흡 감축 조작을 수행하여 기본 기능 잔기 용량(FRC)을 평가합니다. 이는 설정된 PEEP에서의 EELV와 FRC를 초과하는 폐 용적 증가 사이의 차이로 측정됩니다. PEEP가 분당 8-10회 호흡으로 설정된 호흡수로 한 번의 호흡에서 0 cmH2O에서 감소함에 따라 호기 일회 호흡량의 차이. 특히 설정된 PEEP(PEEPvolume)의 존재로 인한 폐용적은 PEEP이 종료된 직후 5초 호기 동안 만료된 VT(즉, 5초 호기 후 흐름 신호의 통합)에서 흡입된 VT를 빼서 측정됩니다. 설정된 PEEP에서 0으로 감소했습니다.