Искусственное увеличение эластичности грудной клетки как альтернатива положению лежа на животе при ОРДС средней и тяжелой степени. (ALTERPRONE)

Дизайн: Проспективное, пилотное, физиологическое исследование Учреждение: 20-местная общая ОРИТ, 13-местная хирургическая ОРИТ, 10-местная нейрохирургическая ОРИТ, «А. Университетская клиника Джемелли, Рим, Италия.

Протокол

Визит для скрининга и проверка критерия оксигенации Каждый пациент, отвечающий критериям включения, будет оцениваться на наличие критерия оксигенации. После эндотрахеальной аспирации подходящие пациенты будут вентилироваться в течение 30 минут с ПДКВ = 5 см вод. ст. в полулежачем положении, после чего будет проведена газовая фракция газов для расчета отношения PaO2/FiO2.

В исследование будут включены пациенты с PaO2/FiO2≤150 мм рт.ст. Пациентов с показателем PaO2/FiO2150 мм рт.ст. будут лечить в соответствии со стандартной клинической практикой и повторно оценивать на наличие критерия оксигенации в течение 48 часов после постановки диагноза ОРДС.

Чтобы ограничить воздействие низкого ПДКВ на пациента с тяжелым нарушением оксигенации, который может быть исключен, в любое время в течение 30-минутного периода мониторинга будет разрешено ABG, удостоверяющее критерий оксигенации.

Процедуры

Все пациенты будут седативными, парализованы инфузией цисатракурия и подключены к аппарату искусственной вентиляции легких, оснащенному модулем измерения объема легких (Carescape R860 - GE Healthcare, США) через стандартный двухтрубный контур низкого сопротивления с малым мертвым пространством, низкоомным , высокоэффективный тепловлагообменник. В целях исследования использование двухтрубных контуров с подогревом и увлажнением (здравоохранение Фишера и Пайкеля, температура в камере увлажнения установлена ​​на уровне 37 °C, абсолютная влажность обеспечивается 44 мг H2O/л) будет зарезервировано для пациентов, у которых сохраняется гиперкапния ( ph50), несмотря на все адекватные настройки вентилятора, предусмотренные протоколом исследования.

Каждый пациент будет вентилироваться в режиме контроля объема в полулежачем положении (или с меньшим приподнятием головы для пациентов с ограничениями подвижности позвоночника/таза), которое не будет меняться на протяжении всего исследования.

Настройки вентиляции будут стандартизированы следующим образом: VT = 6 мл/кг (прогнозируемая масса тела, PBW); поток вдоха установлен на 60 л/мин, что приводит к паузе в конце вдоха 0,2–0,5 с, соотношение вдох: выдох от 1:1 до 1:3, частота дыхания адаптирована для достижения 45 мм рт. ст.> PaCO2 > 35 мм рт. по клинической оценке, FiO2 настроен на достижение SpO2>88-95%. Pplat < 30 см H2O будет считаться пределом безопасности.

Прогнозируемый вес тела будет рассчитываться как:

Самцы: МТ (кг) = 50 + 0,91 (рост в см-152) Самки МТ (кг) = 45,5 + 0,91 (рост в см-152) При гиперкапнии с Ph

Всем включенным в исследование пациентам после включения будет установлен специальный орогастральный или назогастральный зонд с пищеводным баллоном (пищеводным катетером Купера) для мониторинга пищеводного давления, оценки плеврального давления и расчета транспульмонального давления. Адекватное расположение пищеводного катетера подтверждается тестом на окклюзию, как показано ранее (15).

Специализированный пневмотакограф GE и датчик дифференциального давления будут подключены к дыхательному контуру для регистрации давления в дыхательных путях (PAW) и потока. Пищеводное давление (ПЭС) будет измеряться с помощью ранее введенного пищеводного катетера, который будет подключен к порту вспомогательного давления аппарата ИВЛ. Все три сигнала будут постоянно приниматься вентилятором с помощью аналого-цифрового преобразователя с частотой дискретизации 25 Гц (GE Healthcare). Специальный ноутбук, подключенный к аппарату ИВЛ, будет получать сигналы PAW, PES и Flow с помощью специального программного обеспечения на протяжении всего исследования (инструмент исследования Ohmeda, GE Healthcare).

При включении в исследование пояс для электроимпедансной томографии (EIT) с 16 электродами будет размещен вокруг грудной клетки между 5-м или 6-м парастернальным межреберьем и подключен к специальному устройству для регистрации сигналов электрического импеданса грудной клетки (Swisstom EIT, Швейцария).

После включения в исследование каждого пациента будут лечить следующим образом:

• 30-минутный период в положении лежа (Т0);
• 120-минутный период в положении лежа с мягким и гладким грузом 100 г/кг (теплые мешки с физиологическим раствором), помещенным и закрепленным на каждом эмиттораксе (Т1);
• 120-минутный период в положении лежа на спине после снятия веса (Т2). Параметры механической вентиляции будут оставаться неизменными в течение всего исследования. В случае падения SpO2 будет разрешено увеличение FiO2 для достижения ранее описанной цели оксигенации.

Измерения

Демографические данные пациента будут собраны при включении в исследование: инициалы, возраст, пол, рост, вес, ИМТ, причина госпитализации и госпитализации в ОИТ, SAPSII, Apache, оценка SOFA, дата и время поступления в ОИТ, дата и время зачисления, сопутствующие заболевания, Категория NYHA до дыхательной недостаточности, температура тела, рентген грудной клетки (изображения в формате jpeg), КТ грудной клетки (при наличии).

В ходе исследования каждый пациент будет проходить стандартное мониторирование в отделении интенсивной терапии: ЭКГ; Инвазивное артериальное давление, SpO2, частота дыхания, диурез.

Все соответствующие данные, описанные ниже, будут собираться в заранее указанные моменты времени.

Предварительно установленные сроки:

1. исходный уровень, Т0: после 30-минутного периода в положении лежа (исследуемый набор, без веса);
2. T1a: через 60 минут после размещения груза на грудной клетке;
3. T1b через 120 минут после размещения груза на грудной клетке, конец T1;
4. T2a через 60 мин после снятия гирь;
5. T2b через 120 мин после снятия грузов, конец T2, конец исследования;

В каждый момент времени будут собираться следующие данные.

• Нежелательные явления, если таковые имеются.
• Частота дыхания, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• ЧСС, артериальное давление, центральное венозное давление; дозы вазоактивных или инотропных средств.
• Импеданс легких в конце выдоха (EELI) и распределение дыхательного объема. Сигналы EIT за десятиминутный период будут записаны и проанализированы в автономном режиме с использованием специального программного обеспечения (Swisstome EIT). Частота получения изображения будет 30 Гц. Легкие будут разделены на четыре области (вентральную, средневентральную, среднедорсальную и дорсальную): будет рассчитан % изменения импеданса, связанный с дыхательным объемом, и % EELI в четырех областях по сравнению с абсолютными значениями (Приложение 3). , рис. 4-5)(16).
• Дыхательная механика Давление в дыхательных путях в конце выдоха (PEEPAW) и давление в пищеводе в конце выдоха (PEEPES) будут регистрироваться во время 8-секундной задержки выдоха. Давление в дыхательных путях в конце вдоха (PplatAW) и пищеводное давление в конце вдоха (PplatES) будут измеряться во время 2-секундной задержки вдоха в конце. Дыхательный объем (VT) будет измеряться как интегрирование кривой потока-времени во время выдоха.

При просмотре сигналов в автономном режиме будут рассчитываться следующие параметры:

Давление движения в дыхательных путях (∆P)=PplatAW-PEEPAW Транспульмональное давление в конце вдоха (PplatL)=PplatAW-PplatESO Транспульмональное давление в конце выдоха (PEEPL)=PEEPAW-PEEPES Давление движения в легких (∆PL)= PplatL-PEEPL Давление плато в легких, полученная эластичность (PplatL,EL)=PplatAW X (∆PL/∆P) Статическая растяжимость дыхательной системы (CstRS)=VT/∆P Статическая растяжимость легких (CstL)=VT/∆PL Статическая растяжимость грудной стенки=VT/(PplatES -PEEPES) Индекс растяжения оксигенации = PaO2/(FiO2x∆P)

• Стресс и напряжение (измеряется только при T0, T1b и T2b). Легочный объем в конце выдоха (EELV) при установленном ПДКВ (PEEPSET) будет измеряться методом вымывания азотом с изменением FiO2 на 0,2 (изменение на 0,1 FiO2 допускается только в случае исходного FiO2=0,9-1).

Для оценки исходной функциональной остаточной емкости (ФОЕ) будет проводиться маневр отмены рекрутмента на одном дыхании от ПДКВ до ПДКВ 0 (ZEEP), который будет измеряться как разница между EELV при установленном ПДКВ и увеличением объема легких выше ФОЕ, измеренным как разница в выдыхаемом дыхательном объеме при снижении ПДКВ с 0 см вод. ст. за один вдох с частотой дыхания 8-10 вдохов в минуту. В частности, объем легких из-за наличия установленного ПДКВ (PEEPvolume) будет измеряться путем вычитания VT на вдохе из VT на выдохе (т. е. интегрирование сигнала потока после 5-секундного выдоха) во время 5-секундного выдоха сразу после PEEP снижено с установленного ПДКВ до 0.