Keinotekoinen rintakehän kimmoisuuden lisääminen vaihtoehtona makaavalle sijoittelulle kohtalaisessa tai vaikeassa ARDS:ssa. (ALTERPRONE)

Suunnittelu: Prospektiivinen, pilotti-, fysiologinen tutkimus Asetus: 20-vuode yleinen tehoosasto, 13-vuode kirurginen teho-osasto, 10-vuode neurokirurginen teho-osasto, "A. Gemelli" yliopistollinen sairaala, Rooma, Italia.

pöytäkirja

Seulontakäynti ja hapetuskriteerin validointi Jokaisesta sisällyttämiskriteerit täyttävästä potilaasta arvioidaan hapetuskriteerin olemassaolo. Endotrakeaalisen imemisen jälkeen kelvollisia potilaita ventiloidaan 30 minuutin ajan PEEP = 5 cmH2O puolimakasasennossa ja ABG suoritetaan PaO2/FiO2-suhteen laskemiseksi.

Potilaat, joiden PaO2/FiO2 ≤150 mmHg, otetaan mukaan. Potilaat, joilla on PaO2/FiO2150 mmHg, hoidetaan normaalin kliinisen käytännön mukaisesti ja hapetuskriteerit arvioidaan uudelleen 48 tunnin kuluessa ARDS:n diagnosoinnista.

Altistuminen alhaiselle PEEP-arvolle rajoitetaan mahdollisesti rekrytoinnista poistuvan potilaan, jolla on vakava hapetusvajaus, hapetuskriteerin vahvistava ABG sallitaan milloin tahansa 30 minuutin seurantajakson aikana.

Menettelyt

Kaikki potilaat rauhoitetaan, halvaannoidaan sisatrakurium-infuusiolla ja yhdistetään hengityslaitteeseen, joka on varustettu keuhkojen tilavuuden mittausmoduulilla (Carescape R860 – GE Healthcare, USA) tavallisen kaksiputkisen matalaresistanssipiirin kautta, jossa on vähän kuollutta tilaa ja pieni vastus. , tehokas lämmön- ja kosteudenvaihdin. Tutkimusta varten lämmitettyjen ja kostutettujen bi-putkipiirien käyttö (Fisher ja Paykel Healthcare, kostutuskammion lämpötila asetettu 37 °C:ksi, absoluuttinen kosteus 44 mg H2O/L) varataan potilaille, jotka pysyvät hyperkapniikkana ( ph50) huolimatta kaikista tutkimusprotokollan antamista riittävistä hengityslaitteen asetuksista.

Jokainen potilas ventiloidaan äänenvoimakkuuden säätötilassa puolimakaavassa asennossa (tai pienemmässä pään korkeudessa potilailla, joilla on selkärangan/lantion liikerajoituksia), jota ei muuteta koko tutkimuksen ajan.

Ilmanvaihtoasetukset standardoidaan seuraavasti: VT = 6 ml/kg (arvioitu ruumiinpaino, PBW); sisäänhengitysvirtaus asetettu arvoon 60 l/min, mikä johtaa 0,2-0,5 sekunnin sisäänhengitystaukoon, I:E-suhde 1:1 - 1:3, hengitystiheys räätälöity saavuttamaan 45 mmHg>PaCO2>35 mmHg, PEEP asetettu kliinisen arvion mukaan FiO2 saavutti SpO2:n > 88-95 %. Pplat < 30 cmH2O katsotaan turvallisuusrajaksi.

Ennustettu ruumiinpaino lasketaan seuraavasti:

Urokset: PBW (kg) = 50 + 0,91 (pituus cm-152) Naaraat PBW (kg) = 45,5 + 0,91 (pituus cm-152) Hyperkapnian tapauksessa

Kaikille mukana oleville potilaille asetetaan erillinen suu- tai nenämahaletku, joka on varustettu ruokatorven ilmapallolla (Cooper-esophageal katetri) ruokatorven paineen seuraamiseksi, keuhkopussin paineen arvioimiseksi ja transpulmonaarisen paineen laskemiseksi. Ruokatorven katetrin asianmukainen asento varmistetaan okkluusiotestillä, kuten aiemmin on osoitettu(15).

GE:lle tarkoitettu pneumotokografi ja paine-eroanturi liitetään hengityspiiriin hengitysteiden paineen (PAW) ja virtauksen tallentamiseksi. Ruokatorven paine (PES) mitataan käyttämällä aiemmin asetettua ruokatorven katetria, joka liitetään hengityslaitteen apupaineporttiin. Hengityslaite, jossa on analogi-digitaalimuunnin, kerää kaikki kolme signaalia jatkuvasti 25 Hz:n näytteenottotaajuudella (GE Healthcare). Hengityslaitteeseen kytketty kannettava tietokone hankkii PAW-, PES- ja Flow-signaaleja erillisen ohjelmiston kautta koko tutkimuksen ajan (Ohmeda-tutkimustyökalu, GE Healthcare).

Tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä sähköimpedanssitomografia (EIT) -vyö, jossa on 16 elektrodia, asetetaan rintakehän ympärille 5. tai 6. parasternaalisen kylkiluiden välisen tilan väliin ja liitetään erityiseen laitteeseen rintakehän sähköisten impedanssisignaalien tallentamiseksi (Swisstom EIT, Sveitsi).

Tutkimukseen osallistumisen jälkeen jokaista potilasta kohdellaan seuraavasti:

• 30 minuutin jakso makuuasennossa (T0);
• 120 minuutin jakso makuuasennossa 100 g/kg pehmeällä ja sileällä painolla (lämpimiä suolaliuospusseja) asetettuna ja kiinnitettynä kuhunkin emithoraksiin (T1);
• 120 minuutin jakso makuuasennossa painon poistamisen jälkeen (T2). Mekaanisen ilmanvaihdon asetukset pidetään ennallaan koko tutkimuksen ajan. Jos SpO2 putoaa, FiO2:n nousu sallitaan aiemmin kuvatun hapetustavoitteen saavuttamiseksi.

Mitat

Potilaan demografiset tiedot kerätään tutkimukseen saapumisen yhteydessä: nimikirjaimet, ikä, sukupuoli, pituus, paino, BMI, sairaalaan ja tehohoitoon pääsyn syy, SAPSII, Apache, SOFA-pisteet, teho-osastolle pääsyn päivämäärä ja kellonaika, ilmoittautumispäivä ja -aika, liitännäissairaudet, NYHA-luokka ennen hengitysvajausta, ruumiinlämpöä, rintakehän röntgenkuvaa (jpeg-kuvat), rintakehän CT-skannausta (jos saatavilla).

Tutkimuksen aikana jokaiselle potilaalle suoritetaan standardi teho-osaston seuranta: EKG; Invasiivinen verenpaine, SpO2, hengitystiheys, diureesi.

Kaikki seuraavassa kuvatut asiaankuuluvat tiedot kerätään ennalta määrättyinä ajankohtina.

Ennalta määritetyt ajankohdat ovat:

1. lähtötaso, T0: 30 minuutin jakson jälkeen makuuasennossa (tutkimukseen ilmoittautuminen, ei painoa);
2. T1a: 60 minuuttia sen jälkeen, kun painot on asetettu rintakehään;
3. T1b 120 minuuttia sen jälkeen, kun painot on asetettu rintakehälle, T1:n loppu;
4. T2a 60 minuuttia painojen poistamisen jälkeen;
5. T2b 120 min painojen poistamisen jälkeen, T2:n loppu, tutkimuksen loppu;

Joka ajankohtana kerätään seuraavat tiedot.

• Haitalliset tapahtumat, jos niitä on.
• Hengitystiheys, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• Syke, valtimoverenpaine, keskuslaskimopaine; vasoaktiivisten tai inotrooppisten aineiden annostus.
• Uloshengityskeuhkojen loppuimpedanssi (EELI) ja hengityksen tilavuusjakauma. Kymmenen minuutin ajanjakson EIT-signaalit tallennetaan ja niitä tarkastellaan offline-tilassa käyttämällä erityistä ohjelmistoa (Swisstome EIT). Kuvanottotaajuus on 30 Hz. Keuhkot jaetaan neljään alueeseen (ventral, mid-ventral, mid-dorsaalinen ja dorsaalinen): lasketaan hengityksen tilavuuteen liittyvä impedanssin vaihteluprosentti ja EELI-prosentti neljällä alueella verrattuna absoluuttisiin arvoihin (Liite 3 , Kuvat 4-5)(16).
• Hengitysmekaniikka Uloshengityshengitystien loppupaine (PEEPAW) ja uloshengityksen lopun ruokatorven paine (PEEPES) tallennetaan 8 sekunnin uloshengityspidon aikana. Sisäänhengityksen loppupaine (PplatAW) ja sisäänhengityksen lopun ruokatorven paine (PplatES) mitataan 2 sekunnin sisäänhengityksen loppupidon aikana. Vuorovesitilavuus (VT) mitataan virtaus-aikakäyrän integroitumisena uloshengityksen aikana.

Seuraavat parametrit lasketaan offline-tilassa signaaleja tarkasteltaessa:

Hengitysteiden ajopaine (∆P) = PplatAW-PEEPAW Transpulmonaalinen loppuhengityspaine (PplatL) = PplatAW-PplatESO Transpulmonaalinen uloshengityksen loppupaine (PEEPL) = PEEPAW-PEEPES Keuhkojen ajopaine (∆PL) = PplatL-PEEPL Keuhkojen tasannepaine, elastanssista johdettu (PplatL,EL)=PplatAW X (∆PL/∆P) Staattinen hengityselinten yhteensopivuus (CstRS)=VT/∆P Staattinen keuhkojen yhteensopivuus (CstL)=VT/∆PL Staattinen rintakehän yhteensopivuus=VT/(PplatES) -PEEPES) Hapetuksen venytysindeksi = PaO2/(FiO2x∆P)

• Stressi ja rasitus (mitattu vain T0, T1b ja T2b) Uloshengityksen keuhkojen tilavuus (EELV) asetetulla PEEP:llä (PEEPSET) mitataan typen pesu-huuhtelutekniikalla FiO2:n muutoksella 0,2 (0,1 muutos FiO2 sallittu vain, jos lähtötaso FiO2 = 0,9-1).

Yhden hengenvetoinen rekrytointioperaatio PEEPSET:stä PEEP 0:aan (ZEEP) suoritetaan perustason toiminnallisen jäännöskapasiteetin (FRC) arvioimiseksi, joka mitataan erona asetetun PEEP:n EELV:n ja keuhkojen tilavuuden kasvun välillä FRC:n yläpuolella, mitattuna ero uloshengityksen tilavuudessa, koska PEEP pienenee 0 cmH2O:sta yhdellä hengityksellä hengitystiheydeksi asetettuna 8-10 hengitystä minuutissa. Erityisesti asetetun PEEP:n olemassaolosta johtuva keuhkojen tilavuus (PEEPvolume) mitataan vähentämällä sisäänpuhallettu VT uloshengitystä VT:stä (eli virtaussignaalin integraatio 5 sekunnin uloshengityksen jälkeen) 5 sekunnin uloshengityksen aikana juuri PEEP:n jälkeen. vähennetty PEEP:stä nollaan.