Kunstmatige verhoging van de elasticiteit van de borstwand als alternatief voor buikligging bij matige tot ernstige ARDS. (ALTERPRONE)

Opzet: Prospectief, pilot, fysiologisch onderzoek Omgeving: algemene ICU met 20 bedden, chirurgische ICU met 13 bedden, neurochirurgische ICU met 10 bedden, "A. Gemelli" Universitair ziekenhuis, Rome, Italië.

Protocol

Screeningsbezoek en validatie van het oxygenatiecriterium Elke patiënt die aan de inclusiecriteria voldoet, zal worden beoordeeld op de aanwezigheid van het oxygenatiecriterium. Na endotracheale uitzuiging worden geschikte patiënten gedurende 30 minuten beademd met PEEP=5 cmH2O in half liggende positie en wordt een ABG uitgevoerd om de PaO2/FiO2-ratio te berekenen.

Patiënten die PaO2/FiO2 ≤150 mmHg vertonen, zullen worden ingeschreven. Patiënten die PaO2/FiO2150 mmHg vertonen, zullen worden behandeld volgens de standaard klinische praktijk en binnen 48 uur na de diagnose van ARDS opnieuw worden beoordeeld op de aanwezigheid van het oxygenatiecriterium.

Om de blootstelling aan lage PEEP van mogelijk uittredende patiënten met ernstige zuurstofstoornissen te beperken, is de ABG die het zuurstofcriterium certificeert, op elk moment tijdens de 30 minuten durende monitoringperiode toegestaan.

Procedures

Alle patiënten worden verdoofd, verlamd met cisatracurium-infusie en aangesloten op een beademingsapparaat dat is uitgerust met een longvolumemeetmodule (Carescape R860 - GE Healthcare, VS) via een standaard bi-tube lage weerstand circuit met een lage dode ruimte, lage weerstand , hoog rendement warmte- en vochtwisselaar. Voor het doel van de studie zal het gebruik van verwarmde en bevochtigde bi-tube circuits (Fisher en Paykel gezondheidszorg, bevochtigingskamertemperatuur ingesteld op 37 °C, absolute vochtigheid geleverd 44 mg H2O/L) worden gereserveerd voor patiënten die hypercapnisch blijven ( ph50) ondanks alle adequate beademingsinstellingen die door het onderzoeksprotocol worden geboden.

Elke patiënt wordt beademd in de volumeregelingsmodus, in de halfliggende positie (of kleinere hoofdhoogte voor patiënten met bewegingsbeperkingen van de wervelkolom/bekken), die tijdens het onderzoek niet zal worden gewijzigd.

Beademingsinstellingen worden als volgt gestandaardiseerd: VT = 6 ml/kg (voorspeld lichaamsgewicht, PBW); inspiratoire flow ingesteld op 60 l/min resulterend in een eindinspiratoire pauze van 0,2-0,5 sec, I:E-ratio 1:1 tot 1:3, ademhalingsfrequentie aangepast om 45 mmHg>PaCO2>35 mmHg te bereiken, PEEP ingesteld volgens volgens het klinische oordeel is FiO2 ingesteld om een ​​SpO2>88-95% te bereiken. Een Pplat < 30 cmH2O wordt als veiligheidsgrens beschouwd.

Het voorspelde lichaamsgewicht wordt berekend als:

Mannetjes: PBW (kg) = 50 + 0,91 (lengte in cm-152) Vrouwtjes PBW (kg) = 45,5 + 0,91 (lengte in cm-152) In geval van hypercapnie met Ph

Een speciale orogastrische of nasogastrische sonde voorzien van een slokdarmballon (Cooper slokdarmkatheter) om de slokdarmdruk te controleren, de pleurale druk te schatten en de transpulmonale druk te berekenen, zal na opname bij alle ingeschreven patiënten worden geplaatst. De juiste positionering van de slokdarmkatheter wordt bevestigd door een occlusietest, zoals eerder aangetoond(15).

De speciale GE-pneumotacograaf en drukverschiltransducer worden aangesloten op het ademhalingscircuit om de luchtwegdruk (PAW) en flow te registreren. De slokdarmdruk (PES) wordt gemeten met behulp van de eerder ingebrachte slokdarmkatheter, die wordt aangesloten op de hulpdrukpoort van het beademingsapparaat. Alle drie de signalen worden continu opgevangen door het beademingsapparaat met een analoog-digitaal-omzetter met een bemonsteringsfrequentie van 25 Hz (GE healthcare). Een speciale laptop die op het beademingsapparaat is aangesloten, verzamelt gedurende het hele onderzoek PAW-, PES- en flowsignalen via speciale software (Ohmeda-onderzoekstool, GE Healthcare).

Bij inschrijving voor de studie zal een elektrische impedantietomografie (EIT)-riem met 16 elektroden rond de thorax worden geplaatst tussen de 5e of 6e parasternale intercostale ruimte en worden aangesloten op een speciaal apparaat om elektrische impedantiesignalen van de thorax op te nemen (Swisstom EIT, Zwitserland).

Na deelname aan het onderzoek wordt elke patiënt als volgt behandeld:

• periode van 30 minuten in rugligging (T0);
• Periode van 120 minuten in rugligging met een zacht en glad gewicht van 100 g/kg (warme salinezakjes) geplaatst en vastgezet op elke emithorax (T1);
• 120 minuten in rugligging nadat het gewicht is verwijderd (T2). De mechanische ventilatie-instellingen blijven gedurende het hele onderzoek ongewijzigd. In het geval van een daling van de SpO2, is een verhoging van de FiO2 toegestaan ​​om de eerder beschreven oxygenatiedoelstelling te bereiken.

Metingen

De demografische gegevens van de patiënt worden verzameld bij aanvang van het onderzoek: initialen, leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, BMI, oorzaak van ziekenhuis- en IC-opname, SAPSII, Apache, SOFA-score, datum en tijd van ICU-opname, datum en tijd van inschrijving, comorbiditeit, NYHA-categorie vóór respiratoire insufficiëntie, lichaamstemperatuur, thoraxfoto (jpeg-afbeeldingen), thorax-CT-scan (indien beschikbaar).

Tijdens het onderzoek ondergaat elke patiënt een standaard ICU-bewaking: ECG; Invasieve bloeddruk, SpO2, ademhalingsfrequentie, diurese.

Alle relevante gegevens die hierna worden beschreven, worden op vooraf gespecificeerde tijdstippen verzameld.

De vooraf opgegeven tijdstippen zijn:

1. basislijn, T0: na de periode van 30 minuten in rugligging (studie-inschrijving, geen gewicht);
2. T1a: 60 minuten nadat de gewichten op de thorax zijn geplaatst;
3. T1b 120 minuten nadat de gewichten op de thorax zijn geplaatst, einde van T1;
4. T2a 60 minuten nadat gewichten zijn verwijderd;
5. T2b 120 min nadat de gewichten zijn verwijderd, einde van T2, einde van het onderzoek;

Op elk tijdstip worden de volgende gegevens verzameld.

• Bijwerkingen, indien van toepassing.
• Ademhalingsfrequentie, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• Hartslag, arteriële bloeddruk, centrale veneuze druk; dosering van vasoactieve of inotrope middelen.
• Beëindig expiratoire longimpedantie (EELI) en verdeling van het ademvolume. Een periode van tien minuten worden EIT-signalen opgenomen en offline beoordeeld met behulp van speciale software (Swisstome EIT). De beeldacquisitiesnelheid is 30 Hz. De longen worden verdeeld in vier regio's (ventrale, mid-ventrale, mid-dorsale en dorsale): het % van de impedantievariatie gerelateerd aan het ademvolume en het % EELI in de vier regio's in vergelijking met de absolute waarden zullen worden berekend (bijlage 3 , figuren 4-5)(16).
• Ademhalingsmechanica De eind-expiratoire luchtwegdruk (PEEPAW) en de eind-expiratoire slokdarmdruk (PEEPES) worden geregistreerd tijdens een expiratoire hold van 8 seconden. De eindinspiratoire luchtwegdruk (PplatAW) en de eindinspiratoire oesofageale druk (PplatES) worden gemeten tijdens een 2 seconden durende inspiratoire hold. Het ademvolume (VT) wordt gemeten als de integratie van de stroom-tijdcurve tijdens de uitademing.

De volgende parameters worden offline berekend tijdens het beoordelen van signalen:

Luchtwegaandrijfdruk (∆P)=PplatAW-PEEPAW Transpulmonale eind-inademingsdruk (PplatL)=PplatAW-PplatESO Transpulmonale eind-uitademingsdruk (PEEPL)=PEEPAW-PEEPES Longaandrijfdruk (∆PL)= PplatL-PEEPL Longplateaudruk, afgeleide elasticiteit (PplatL,EL)=PplatAW X (∆PL/∆P) Statische ademhalingssysteemcompliantie (CstRS)=VT/∆P Statische longcompliantie (CstL)=VT/∆PL Statische borstwandcompliantie=VT/(PplatES -PEEPES) Oxygenatie rekindex=PaO2/(FiO2x∆P)

• Stress en rek (alleen gemeten op T0, T1b en T2b) Het eind-expiratoire longvolume (EELV) bij de ingestelde PEEP (PEEPSET) wordt gemeten met een stikstof-washin-washout-techniek met een verandering van 0,2 in de FiO2 (0,1 verandering in de FiO2 alleen toegestaan ​​bij basislijn FiO2=0,9-1).

Er zal een derecruitment-manoeuvre met één ademhaling worden uitgevoerd van PEEPSET naar PEEP 0 (ZEEP) om de baseline functionele restcapaciteit (FRC) te beoordelen, die zal worden gemeten als het verschil tussen EELV bij ingestelde PEEP en de toename van het longvolume boven FRC, gemeten als de verschil in uitgeademd ademvolume als PEEP wordt verlaagd van 0 cmH2O in één ademhaling met ademhalingsfrequentie ingesteld op 8-10 ademhalingen per minuut. In het bijzonder zal het longvolume als gevolg van de aanwezigheid van ingestelde PEEP (PEEPvolume) worden gemeten door de geïnsuffleerde VT af te trekken van de uitgeademde VT (d.w.z. de integratie van het flowsignaal na 5 seconden uitademen) tijdens een uitademing van 5 seconden net nadat PEEP is verlaagd van ingestelde PEEP naar 0.