Aumento artificial de la elastancia de la pared torácica como alternativa al posicionamiento prono en SDRA de moderado a grave. (ALTERPRONE)

Diseño: Estudio prospectivo, piloto, fisiológico Ámbito: UCI general de 20 camas, UCI quirúrgica de 13 camas, UCI neuroquirúrgica de 10 camas, "A. Hospital Universitario Gemelli, Roma, Italia.

Protocolo

Visita de selección y validación del criterio de oxigenación Cada paciente que cumpla con los criterios de inclusión será evaluado por la presencia del criterio de oxigenación. Después de la succión endotraqueal, los pacientes elegibles recibirán ventilación durante 30 minutos con PEEP = 5 cmH2O en posición semiinclinada y se realizará un ABG para calcular la relación PaO2/FiO2.

Se inscribirán los pacientes que muestren PaO2/FiO2≤150 mmHg. Los pacientes que muestren PaO2/FiO2150 mmHg serán tratados de acuerdo con la práctica clínica estándar y reevaluados para la presencia del criterio de oxigenación dentro de las 48 horas posteriores al diagnóstico de SDRA.

Para limitar la exposición a una PEEP baja de un posible retiro de pacientes con deficiencia grave de oxigenación, se permitirá la ABG que certifique el criterio de oxigenación en cualquier momento durante el período de monitoreo de 30 minutos.

Procedimientos

Todos los pacientes serán sedados, paralizados con infusión de cisatracurio y conectados a un ventilador equipado con módulo de medición de volumen pulmonar (Carescape R860 - GE Healthcare, EE. , intercambiador de calor y humedad de alta eficiencia. A los efectos del estudio, el uso de circuitos bitubulares calefaccionados y humidificados (Fisher and Paykel healthcare, temperatura de la cámara de humidificación fijada a 37 °C, humedad absoluta aportada 44 mg H2O/L) se reservará a los pacientes que permanezcan hipercápnicos ( ph50) a pesar de todos los ajustes de ventilación adecuados proporcionados por el protocolo del estudio.

Cada paciente será ventilado en modo de control de volumen, en la posición semirecostada (o elevación de la cabeza más pequeña para pacientes con limitaciones de movimiento de la columna/pelvis), que no cambiará durante el estudio.

Los ajustes de ventilación se estandarizarán de la siguiente manera: VT = 6 mL/Kg (peso corporal previsto, PBW); flujo inspiratorio establecido en 60 l/min, lo que resulta en una pausa al final de la inspiración de 0,2-0,5 segundos, relación I:E de 1:1 a 1:3, frecuencia respiratoria adaptada para lograr 45 mmHg>PaCO2>35 mmHg, PEEP establecida según según el juicio clínico, la FiO2 se establece para lograr una SpO2>88-95%. Se considerará como límite de seguridad una Pplat < 30 cmH2O.

El peso corporal previsto se calculará como:

Varones: PBW (kg) = 50 + 0,91 (talla en cm-152) Mujeres PBW (kg) = 45,5 + 0,91 (talla en cm-152) En caso de hipercapnia con Ph

Se colocará una sonda orogástrica o nasogástrica dedicada provista de un globo esofágico (catéter esofágico de Cooper) para monitorear la presión esofágica, estimar la presión pleural y calcular la presión transpulmonar en todos los pacientes inscritos después de la inclusión. El posicionamiento adecuado del catéter esofágico será certificado por una prueba de oclusión, como se demostró anteriormente(15).

El neumotacógrafo exclusivo de GE y el transductor de presión diferencial se conectarán al circuito respiratorio para registrar la presión y el flujo de las vías respiratorias (PAW). La presión esofágica (PES) se medirá utilizando el catéter esofágico previamente insertado, que se conectará al puerto de presión auxiliar del ventilador. El ventilador adquirirá continuamente las tres señales con un convertidor analógico-digital a una frecuencia de muestreo de 25 Hz (GE Healthcare). Una computadora portátil dedicada conectada al ventilador adquirirá señales PAW, PES y Flow a través de un software dedicado durante todo el curso del estudio (herramienta de investigación de Ohmeda, GE Healthcare).

En el momento de la inscripción al estudio, se colocará un cinturón de tomografía de impedancia eléctrica (EIT) con 16 electrodos alrededor del tórax entre el quinto o sexto espacio intercostal paraesternal y se conectará a un dispositivo dedicado para registrar las señales de impedancia eléctrica del tórax (Swisstom EIT, Suiza).

Después de ser incluido en el estudio, cada paciente será tratado de la siguiente manera:

• período de 30 minutos en posición supina (T0);
• Período de 120 minutos en posición supina con un peso suave y liso de 100 g/kg (bolsas de solución salina tibia) colocadas y aseguradas en cada emithorax (T1);
• Período de 120 minutos en posición supina después de retirar el peso (T2). Los ajustes de ventilación mecánica se mantendrán sin cambios durante todo el estudio. En caso de caídas en la SpO2, se permitirá un aumento en la FiO2 para lograr el objetivo de oxigenación descrito anteriormente.

Mediciones

Los datos demográficos del paciente se recopilarán al ingresar al estudio: iniciales, edad, sexo, altura, peso, IMC, causa de ingreso en el hospital y en la UCI, puntaje SAPSII, Apache, SOFA, fecha y hora de ingreso en la UCI, fecha y hora de inscripción, comorbilidades, Categoría NYHA antes de insuficiencia respiratoria, temperatura corporal, radiografía de tórax (imágenes jpeg), tomografía computarizada de tórax (si está disponible).

Durante el estudio, cada paciente se someterá a una monitorización estándar en la UCI: ECG; Presión arterial invasiva, SpO2, frecuencia respiratoria, diuresis.

Todos los datos relevantes que se describen a continuación se recopilarán en puntos de tiempo predeterminados.

Los puntos de tiempo preespecificados son:

1. línea de base, T0: después del período de 30 minutos en posición supina (inscripción en el estudio, sin peso);
2. T1a: 60 minutos después de colocar las pesas sobre el tórax;
3. T1b 120 minutos después de colocar las pesas en el tórax, final de T1;
4. T2a 60 minutos después de retirar las pesas;
5. T2b 120 min después de retirar las pesas, final de T2, final del estudio;

En cada punto de tiempo se recopilarán los siguientes datos.

• Eventos adversos, si los hubiere.
• Frecuencia respiratoria, SpO2, pH, PCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• Frecuencia cardíaca, presión arterial, presión venosa central; dosificación de agentes vasoactivos o inotrópicos.
• Impedancia pulmonar espiratoria final (EELI) y distribución del volumen tidal. Las señales EIT de un período de diez minutos se grabarán y se revisarán fuera de línea utilizando un software dedicado (Swisstome EIT). La tasa de adquisición de imágenes será de 30 Hz. Los pulmones se dividirán en cuatro regiones (ventral, ventral media, dorsal media y dorsal): se calculará el % de variación de la impedancia relacionada con el volumen corriente y el % EELI en las cuatro regiones en comparación con los valores absolutos (Apéndice 3 , Figuras 4-5)(16).
• Mecánica respiratoria La presión de las vías respiratorias al final de la espiración (PEEPAW) y la presión esofágica al final de la espiración (PEEPES) se registrarán durante una espera espiratoria de 8 segundos. La presión de las vías respiratorias al final de la inspiración (PplatAW) y la presión esofágica al final de la inspiración (PplatES) se medirán durante una retención de la inspiración final de 2 segundos. El volumen corriente (VT) se medirá como la integración de la curva de flujo-tiempo durante la espiración.

Los siguientes parámetros se calcularán sin conexión mientras se revisan las señales:

Presión impulsora de las vías respiratorias (∆P)=PplatAW-PEEPAW Presión inspiratoria final transpulmonar (PplatL)=PplatAW-PplatESO Presión espiratoria final transpulmonar (PEEPL)=PEEPAW-PEEPES Presión impulsora pulmonar (∆PL)= PplatL-PEEPL Presión meseta pulmonar, elastancia derivada (PplatL,EL)=PplatAW X (∆PL/∆P) Distensibilidad estática del sistema respiratorio (CstRS)=VT/∆P Distensibilidad pulmonar estática (CstL)=VT/∆PL Distensibilidad estática de la pared torácica=VT/(PplatES -PEEPES) Índice de estiramiento de oxigenación=PaO2/(FiO2x∆P)

• Estrés y tensión (medidos solo en T0, T1b y T2b) El volumen pulmonar al final de la espiración (EELV) en la PEEP establecida (PEEPSET) se medirá mediante la técnica de lavado-lavado con nitrógeno con un cambio de 0,2 en la FiO2 (cambio de 0,1 en la FiO2 solo permitido en caso de FiO2 basal=0,9-1).

Se llevará a cabo una maniobra de desreclutamiento de una respiración de PEEPSET a PEEP 0 (ZEEP) para evaluar la capacidad residual funcional (FRC) basal, que se medirá como la diferencia entre el EELV en la PEEP establecida y el aumento del volumen pulmonar por encima de la FRC, medida como la diferencia en el volumen corriente espirado a medida que la PEEP se reduce desde 0 cmH2O en una respiración con una frecuencia respiratoria establecida en 8-10 respiraciones por minuto. En particular, el volumen pulmonar debido a la presencia de PEEP establecida (PEEPvolume) se medirá restando el VT insuflado del VT espirado (es decir, la integración de la señal de flujo después de 5 s de exhalación) durante una exhalación de 5 segundos justo después de que PEEP sea reducido de la PEEP establecida a 0.