血管内胸腹部大動脈瘤修復中の予防的 vs 治療的脳脊髄液ドレーン留置

血管内技術は、開腹大動脈修復手術と比較して、早期の合併症と死亡率を減少させ、胸腹部（胸部から腹部に伸びる）動脈瘤の管理を変えました。

ただし、脊髄虚血 (SCI) と呼ばれる血流の減少による脊髄の損傷は、これらの手術の潜在的に壊滅的な合併症であり続けています。 SCI は、SCI の他の危険因子の中で、大動脈の被覆の長さに応じて、胸部および胸腹部の血管内動脈瘤修復を受けている患者の 2% から 15% で発生します1。 SCI に起因する麻痺および対麻痺は、深刻な長期障害、および短期および中期死亡率の増加につながる可能性があります。 SCI2 から発生する合併症のために、永続的な麻痺を持つ患者の 25% のみが 1 年まで生存します。 さらに、SCI は、入院/リハビリテーション滞在期間の延長と、麻痺した患者に必要な医療リソースの使用の増加を考えると、患者と医療システムに多くのレベルで多大な経済的影響をもたらします。

したがって、SCI の回避は非常に重要です。 SCI が血管内修復後の生活の質と生存率に与える影響を考えると、この合併症の回避は手術の臨床的成功にとって重要です。

SCIを発症するリスクを軽減するために、多くの戦略が使用されています。 これらには、脊髄への血流を増加させるための平均動脈圧 (血圧) の上昇、酸素化を改善するための適切な最小ヘモグロビン濃度の維持、予防的な脳脊髄液 (CSF) ドレナージ、およびいくつかの処置的操作が含まれます。 SCI3の発生を減らすために実行されます。 髄液ドレナージは、脊髄灌流圧が平均動脈血圧と棘内圧との差であることを考えると、棘内圧を下げることによって脊髄灌流圧を改善し、脊髄灌流圧を増加させると考えられています。 予防的 CSF ドレナージは広く使用されており、概念的にも魅力的ですが、合併症のリスクがあるため、依然として議論の余地があります 4。

広く使用されているにもかかわらず、予防的 CSF ドレナージの臨床的有効性は決定的に確立されておらず、これらのドレーンの配置には、生命を脅かす頭蓋内 (脳) 出血または硬膜外 (すなわち、脳脊髄液周囲) による脊髄損傷を含む、多くの潜在的な合併症があります。脊髄）出血。 開胸腹部大動脈手術修復術を受ける患者における CSF ドレナージの無作為化臨床試験が 3 件あり、CSF 圧ドレナージの臨床的有効性が実証されました 5。 これらの試験は血管内治療にある程度の関連性がありますが、手順と患者集団に固有の違いがあるため、調査結果は血管内修復に完全に一般化できるわけではありません。 さらに、これらの試験は 1990 年代から 2000 年代初頭に実施されたものであり、それ以来、周術期ケアの多くの側面が変化しており、結果の適用可能性が制限されています。

SCI は、発生後にさまざまな結果をもたらし、レスキュー操作ですぐに改善するか、永続的な麻痺につながる可能性があります。 CSF ドレーンは、SCI が発生した場合にのみ、予防的に配置するか、術後に配置することができます6。これは、選択的な CSF ドレーン配置と呼ばれることがよくあります。 予防的 CSF ドレーンは、血管内胸腹部大動脈修復における SCI の重症度を決定的に予防または軽減することは実証されておらず、予防的ドレーンの結果が選択的ドレーンよりも優れているかどうかは不明です 7。 したがって、予防的ドレーンで治療された多くの患者は、ドレーン留置の合併症のリスクにさらされており、ドレーン留置の恩恵を受けない可能性があります。 さらに、潜在的なCSFドレーン合併症の設定におけるSCIの回避のための上記の戦略は、SCIが発症した場合にのみ術後に配置される予防的CSFドレーンと選択的ドレーンのバランスがとれるポイントまでSCIの発生率を低下させました。

この均衡を実証する標準的なケアは、外科医や施設に応じて、予防的または選択的なドレーンの使用であると考えられています。 この臨床的均衡を考えると、我々の意図は、SCIが発症した場合にのみ、先制CSF戦略と配置を使用してSCIの発生率と結果を評価することです。

これは、アラバマ大学バーミンガム校 (UAB) およびマサチューセッツ大学 (UMass) で実施されるパイロット研究であり、血管内胸腹部動脈瘤後の SCI の発生を評価するための将来のランダム化比較試験の実現可能性を判断し、プロセスを開発するものです。予防的脳脊髄液ドレーンを使用した修復と予防的ドレーンなしの比較。 対処すべき研究課題は次のとおりです。包括的な SCI 予防プロトコルの設定において、予防的 CSF ドレーンは、血管内胸腹部動脈瘤修復を受けている患者の SCI の発生率を低下させますか?