Profylactische versus therapeutische plaatsing van cerebrospinale vloeistofdrainage tijdens endovasculaire thoracoabdominale aorta-aneurysmareparatie

Endovasculaire technieken hebben de behandeling van thoracoabdominale (die zich uitstrekken van de borst tot de buik) aneurysma's getransformeerd, met minder vroege complicaties en sterftecijfers in vergelijking met open aorta-reparatieoperaties.

Beschadiging van het ruggenmerg door verminderde bloedstroom, ruggenmergischemie (SCI) genoemd, blijft echter een potentieel verwoestende complicatie van deze operaties. SCI komt voor bij 2% tot 15% van de patiënten die thoracaal en thoracoabdominaal endovasculair aneurysmaherstel ondergaan, afhankelijk van de lengte van de aortadekking, naast andere risicofactoren voor SCI1. Verlamming en dwarslaesie als gevolg van SCI kunnen leiden tot ernstige langdurige invaliditeit, evenals verhoogde mortaliteit op korte en middellange termijn. Slechts 25% van de patiënten met blijvende verlamming overleeft een jaar als gevolg van complicaties die ontstaan ​​door SCI2. Bovendien heeft dwarslaesie op veel niveaus enorme financiële gevolgen voor de patiënt en het gezondheidszorgsysteem, gezien de langere duur van het ziekenhuis-/revalidatieverblijf en het toegenomen gebruik van gezondheidszorgmiddelen die nodig zijn voor een verlamde patiënt.

Het vermijden van SCI is daarom van cruciaal belang. Gezien de impact die SCI heeft op de kwaliteit van leven en overleving na endovasculair herstel, is het vermijden van deze complicatie van cruciaal belang voor het klinische succes van de operatie.

Er worden een aantal strategieën gebruikt om het risico op het ontwikkelen van dwarslaesie te verminderen. Deze omvatten verhoging van de gemiddelde arteriële druk (bloeddruk) om de bloedstroom naar het ruggenmerg te verhogen, handhaving van een geschikte minimale hemoglobineconcentratie om de zuurstoftoevoer te verbeteren, profylactische cerebrospinale vloeistof (CSF) drainage, evenals een aantal procedurele manipulaties die zijn uitgevoerd om het optreden van SCI3 te verminderen. Aangenomen wordt dat CSF-drainage de perfusiedruk van het ruggenmerg verbetert door de intraspinale druk te verlagen en zo de perfusiedruk van het ruggenmerg te verhogen, aangezien de perfusiedruk van het ruggenmerg het verschil is tussen de gemiddelde arteriële bloeddruk en de intraspinale druk. Hoewel profylactische CSF-drainage veel wordt gebruikt en conceptueel aantrekkelijk is, blijft het controversieel vanwege het eigen inherente risico op complicaties4.

Ondanks het wijdverbreide gebruik ervan, is de klinische effectiviteit van profylactische CSF-drainage niet definitief vastgesteld, en de plaatsing van deze drains heeft een aantal mogelijke complicaties, waaronder levensbedreigende intracraniale (hersen)bloedingen of ruggenmergletsel als gevolg van epidurale (dwz rond de ruggenmerg) bloeding. Er zijn drie gerandomiseerde klinische onderzoeken geweest naar CSF-drainage bij patiënten die een open thoracoabdominale aortachirurgie ondergingen die de klinische effectiviteit van CSF-drukdrainage aantoonden5. Hoewel deze onderzoeken enige invloed hebben op endovasculaire behandeling, zijn de bevindingen niet volledig generaliseerbaar naar endovasculaire reparaties, gezien de inherente verschillen in de procedures en patiëntenpopulaties. Bovendien werden deze onderzoeken uitgevoerd in de jaren negentig/begin jaren 2000 en sindsdien zijn veel aspecten van de perioperatieve zorg veranderd, waardoor de toepasbaarheid van de bevindingen opnieuw wordt beperkt.

SCI heeft een spectrum van gevolgen nadat het is opgetreden en kan onmiddellijk verbeteren met reddingsmanoeuvres, of kan leiden tot permanente verlamming. CSF-drainage kan alleen profylactisch of postoperatief worden geplaatst als zich SCI ontwikkelt6, wat vaak wordt aangeduid als selectieve plaatsing van CSF-drainage. Het is niet aangetoond dat profylactische CSF-drainage de ernst van SCI bij endovasculair thoracoabdominaal aortaherstel definitief voorkomt of vermindert, en het is niet bekend of de resultaten van profylactische drains superieur zijn aan selectieve drains7. Veel patiënten die met profylactische drains worden behandeld, lopen dus het risico op complicaties bij het plaatsen van de drain en hebben mogelijk geen baat bij het plaatsen van de drain. Verder hebben de hierboven genoemde strategieën voor het vermijden van SCI in de setting van mogelijke CSF-draincomplicaties de incidentie van SCI verlaagd tot een punt waarop er evenwicht is tussen profylactische CSF-drainage en selectieve drains, die alleen postoperatief worden geplaatst als SCI zich ontwikkelt.

Als bewijs van deze evenwichtigheid wordt standaardzorg beschouwd als profylactisch OF selectief draingebruik, afhankelijk van de chirurg en instelling. Gezien deze klinische evenwichtigheid, is het onze bedoeling om de incidentie van en de resultaten van SCI te evalueren met een preventieve CSF-strategie versus plaatsing alleen als SCI zich ontwikkelt.

Dit is een pilootstudie die zal worden uitgevoerd aan de Universiteit van Alabama in Birmingham (UAB) en de Universiteit van Massachusetts (UMass) om de haalbaarheid te bepalen en de processen te ontwikkelen voor een toekomstige gerandomiseerde gecontroleerde studie om het optreden van dwarslaesie na endovasculair thoracoabdominaal aneurysma te evalueren. herstel met behulp van profylactische cerebrospinale vloeistofdrainage versus geen preventieve drain. De onderzoeksvraag die beantwoord moet worden is als volgt: Verminderen profylactische CSF-drainage in het kader van een alomvattend dwarslaesiepreventieprotocol de kans op dwarslaesie bij patiënten die een endovasculaire thoracoabdominale aneurysmareparatie ondergaan?