Profylaktisk vs terapeutisk cerebrospinalvæskeavløpsplassering under reparasjon av endovaskulær thorakoabdominal aortaaneurisme

Endovaskulære teknikker har forvandlet håndteringen av thoracoabdominale (som strekker seg fra brystet til magen) aneurismer, med reduserte tidlige komplikasjoner og dødsrater sammenlignet med åpne aorta-reparasjonsoperasjoner.

Skader på ryggmargen fra redusert blodstrøm, kalt ryggmargsiskemi (SCI), fortsetter imidlertid å være en potensielt ødeleggende komplikasjon av disse operasjonene. SCI forekommer hos 2 % til 15 % av pasientene som gjennomgår thorax- og thorakoabdominal endovaskulær aneurisme-reparasjon, avhengig av lengden på aortadekningen, blant andre risikofaktorer for SCI1. Lammelser og paraplegi som følge av SCI kan føre til alvorlig langvarig funksjonshemming, samt økt dødelighet på kort og mellomlang sikt. Bare 25 % av pasientene med permanent lammelse overlever til ett år på grunn av komplikasjoner som utvikler seg fra SCI2. I tillegg har SCI enorme økonomiske konsekvenser på mange nivåer for pasienten og helsevesenet, gitt den økte lengden på sykehus-/rehabiliteringsopphold og økt bruk av helseressurser som kreves for en lammet pasient.

Unngåelse av SCI er derfor kritisk viktig. Gitt innvirkningen som SCI har på livskvalitet og overlevelse etter endovaskulær reparasjon, er unngåelse av denne komplikasjonen avgjørende for den kliniske suksessen til operasjonen.

En rekke strategier er i bruk for å redusere risikoen for å utvikle SCI. Disse inkluderer økning av det gjennomsnittlige arterielle trykket (blodtrykket) for å øke blodstrømmen til ryggmargen, opprettholdelse av en passende minimum hemoglobinkonsentrasjon for å forbedre oksygenering, profylaktisk cerebrospinalvæske (CSF) drenering, samt en rekke prosedyremessige manipulasjoner som er utført for å redusere forekomsten av SCI3. CSF-drenering antas å forbedre ryggmargsperfusjonstrykket ved å senke det intraspinøse trykket og dermed øke ryggmargsperfusjonstrykket, gitt at ryggmargensperfusjonstrykket er forskjellen mellom gjennomsnittlig arterielt blodtrykk og intraspinøst trykk. Selv om profylaktisk CSF-drenering er mye brukt og konseptuelt attraktivt, er det fortsatt kontroversielt på grunn av sin egen iboende risiko for komplikasjoner4.

Til tross for den utbredte bruken, er den kliniske effektiviteten av profylaktisk CSF-drenering ikke endelig fastslått, og plasseringen av disse drenene har en rekke potensielle komplikasjoner, inkludert livstruende intrakraniell (hjerne) blødning eller ryggmargsskade på grunn av epidural (dvs. rundt ryggmarg) blødning. Det har vært tre randomiserte kliniske studier av CSF-drenasje hos pasienter som gjennomgår åpen thoracoabdominal aortakirurgi som viste klinisk effektivitet av CSF-trykkdrenering5. Selv om disse forsøkene har en viss betydning for endovaskulær behandling, er funnene ikke fullt ut generaliserbare til endovaskulære reparasjoner gitt de iboende forskjellene i prosedyrene og pasientpopulasjonen. Videre ble disse forsøkene utført på 1990-tallet/begynnelsen av 2000-tallet, og mange aspekter ved perioperativ behandling har endret seg siden den gang, noe som igjen begrenser anvendeligheten av funnene.

SCI har et spekter av utfall etter at det oppstår, og kan forbedres umiddelbart med redningsmanøvrer, eller kan føre til permanent lammelse. CSF-dren kan plasseres profylaktisk eller postoperativt bare hvis SCI utvikler seg6, som ofte refereres til som selektiv CSF-drenplassering. Profylaktisk CSF-dren har ikke vist seg å definitivt forhindre eller redusere alvorlighetsgraden av SCI ved endovaskulær thoracoabdominal aorta-reparasjon, og det er ikke kjent om resultatene av profylaktiske drener er bedre enn selektive drener7. Dermed risikerer mange pasienter som behandles med profylaktisk drenering komplikasjoner ved plassering av dren og kan ikke ha nytte av plassering av dren. Videre har strategiene nevnt ovenfor for å unngå SCI i forbindelse med potensielle CSF-drain-komplikasjoner senket forekomsten av SCI til et punkt hvor det er likevekt mellom profylaktiske CSF-drener versus selektive drener, plassert postoperativt bare hvis SCI utvikler seg.

Som et bevis på denne likevekten anses standardbehandling å være enten profylaktisk ELLER selektiv dreneringsbruk, avhengig av kirurg og institusjon. Gitt denne kliniske likevekten, er vår intensjon å evaluere forekomsten av og resultatene av SCI med en forebyggende CSF-strategi versus plassering bare hvis SCI utvikler seg.

Dette er en pilotstudie som skal utføres ved University of Alabama i Birmingham (UAB) og University of Massachusetts (UMass) for å bestemme gjennomførbarheten og utvikle prosessene for en fremtidig randomisert kontrollert studie for å evaluere forekomsten av SCI etter endovaskulær thoracoabdominal aneurisme reparasjon ved hjelp av profylaktisk cerebrospinalvæskedren versus ingen forebyggende drenering. Forskningsspørsmålet som skal behandles er som følger: I innstillingen av en omfattende SCI-forebyggingsprotokoll, reduserer profylaktiske CSF-drener frekvensen av SCI hos pasienter som gjennomgår endovaskulær thoracoabdominal aneurismereparasjon?