非同期卵胞発育の予防のための GnRH アンタゴニストの前処理

後期黄体期の間、黄体の終焉と並行して、胞状卵胞を閉鎖から保護するために FSH レベルが徐々に増加します。 初期の胞状卵胞は、FSH に対して異なる感受性を示し、他の卵胞よりも早く発達を開始することにより、支配的な卵胞の確立に寄与する可能性があります。 以前の研究では、大きな卵胞は小さな卵胞よりも FSH に敏感であるため、より低いレベルの FSH に反応することが示されました。 FSH への時期尚早の段階的な暴露は、より大きな卵胞の発達を加速し、制御された卵巣過剰刺激 (COH) 中に観察されるサイズの不一致を強調する可能性があります。

COH の間、外因性ゴナドトロピンは初期胞状卵胞の成長に影響を与え、機能的および形態学的成熟に同時に到達すると予想されます。 HCG投与時のサイズの大きな不一致は、未成熟卵母細胞のより大きな割合をもたらし、胚の数と妊娠率を低下させる可能性があります.

ベースライン FSH レベルは年配の患者や応答不良の患者で高いため、初期胞状卵胞はより高いレベルの FSH にさらされるため、サイズの不一致がより頻繁に観察され、キャンセル率が高くなり、さらに妊娠率が低下します。

FSH への初期の胞状卵胞曝露を克服するために、いくつかのプロトコルが確立されています。 GT刺激前の黄体後期における7日間のエストラジオールプライミングは、FSH抑制を達成し、サイズの不一致の減少とより良い周期結果（成熟卵母細胞、胚および妊娠率のより高い数）をもたらしました。 メタアナリシスは、周期のキャンセル率の低下と臨床的妊娠率の上昇を示しました。 GnRH アンタゴニスト プライミングは、黄体後期の FSH レベルを低下させることによっても、初期胞状卵胞サイズの調整をもたらしました。 これらのプライミング プロトコルでは、黄体後期にプライミング供給を開始するために、事前計画と比較的予測可能な月経周期が必要です。 応答不良の患者および IVF 治療サイクルの中間にある患者は、定期的な月経がないか、妊娠検査の結果を待っている可能性があるため、プライミング プロトコルの最適な候補とはなりません。

いくつかの研究では、GT 刺激前の月経周期の開始時に GnRH アンタゴニストを補給した場合の結果が調査されています。 GT投与前の月経開始時にエストラジオールプライミングとそれに続く7日間のGnRHアンタゴニストを組み合わせて胞状卵胞をさらに同期させる遅延開始プロトコルは、応答不良の卵巣反応を改善し、妊娠率に有意な影響を与えずに周期キャンセル率を低下させました。 予備研究では、ベースラインのホルモンレベルに関係なく、正常応答者の GT 刺激前の卵胞期の開始時に GnRH アンタゴニストを 3 日間投与した場合の効果が調査され、臨床的妊娠率が増加する傾向が見られ、初期胚発生の同様のプロファイルが見られました。 、標準固定 GnRH アンタゴニスト プロトコルと比較して。

アンタゴニスト プロトコル用に計画されているプラ​​イミング プロトコルを受けていない患者は、通常、月経の 2 ～ 3 日目に刺激を開始します。 ベースラインの超音波検査とホルモン血液検査を実施して、サイクル開始の妥当性を判断します。 ロング アゴニスト プロトコルでは、効果的な下垂体ダウンレギュレーションが達成されたことを確認した後、ゴナドトロピン刺激を開始します (血清エストラジオール レベル <30-40 pg/mL、直径 10 mm を超える卵胞はありません)。 アンタゴニストプロトコルでは、カットオフは、個々のプログラムの臨床観察および期待に従って定義することができる。 56pg/ml から 80pg/ml の間のエストラジオール レベルのカットオフが報告されており、平均は 35pg/ml です。 プロスペクティブ無作為化試験では、IVF-ET の前のサイクルで 3 日目の E2 が 80 pg/mL を超える上昇を示した患者は、FSH レベルに関係なくキャンセル率が高く、PR が低くなりました。

要約すると、いくつかの研究では、エストロゲンと GnRH アンタゴニストの使用を含む、黄体後期における FSH の早期上昇を抑制するために、さまざまなプライミング様式の使用が提案されています。 卵胞およびホルモンレベルの女性に対するこれらのモダリティの効果を調べた研究はなく、主要な卵胞の初期の動員と発達の開始を示唆しています.

研究の目的: この研究では、研究者は 10 の主要な卵胞で 200 pmol/L 以上 (<350) の高いベースライン エストラジオール レベルを示す患者の卵胞期の開始時の GnRH アンタゴニスト投与の効果を調べたいと考えています。 -13mm。 ユニットの実践では、E2 > 200 pmol/L (54 pg/ml) の存在下で先頭卵胞が 10 を超えてサイクル開始を提示する患者は延期され、順次サイクルでプライミング アンタゴニスト プロトコルを受けます。 この介入の目的は、サイクルの開始時に FSH レベルを抑制し、それによって主要な卵胞のエストラジオール分泌を防ぐことです。 これは、残りの胞状卵胞コホートのより良い同期に貢献し、キャンセルまたは1か月の延期ではなく、より良いサイクル結果を可能にする可能性があります. 同期目的でＧＴ開始前にＧｎＲＨアンタゴニスト前処置を使用した以前の研究は、肯定的な結果（異なる患者集団を含む）を示したので、有害な影響は予想されない。

材料と方法: これは概念実証のパイロット研究です。 患者は、イスラエルのシャミール医療センターの生殖医療部門で募集されます。

研究集団: シャミール医療センターの IVF ユニットで制御された卵巣過剰刺激を受けている患者。 15人の患者の計画的募集。

サンプルサイズ: これは、介入の実現可能性と潜在的な有効性を評価するための概念実証パイロット研究です。 15 人の患者のサンプルサイズにより、標準プロトコルを使用するとキャンセルされたサイクルの使用の可能性を検出できます。 コンパレータは強制的なキャンセル、つまりサイクルの使用率が 0% であるため、このサンプル サイズで十分です。

研究プロトコル:

シャミール医療センターの IVF ユニットで治療を受け、アンタゴニスト周期が計画されている患者は、月経周期の 2 ～ 3 日目に血液検査と米国検査を受けます。 E2 200-350pmol/L の存在下で 10mm を超える先導卵胞が示される場合、患者は募集されます。 午前中の最初の米国検査の後、10 ～ 13 mm の卵胞が示される場合、患者は血液検査の結果に応じてプロトコルが変更される可能性があることを説明するフォームを受け取ります。 2. キャンセル 3. 患者が参加に同意した場合の研究の一環としてのプロトコルの変更。 患者は午前中に採血を受け、午後に結果が得られるため、最初の募集は電話で行われ、次の診療所訪問時に署名付きのインフォームドコンセントを受け取ります。

患者は電話で口頭で説明を受け、口頭での同意に続いて、GnRHアンタゴニスト注射[セトロチド（セトロリクス）またはオルガルトラン（ガニレリクス）-最初の処方に応じて]を3〜5日間開始し、その時までに2回目の血液検査（エストラジオールの場合） 、プロゲステロン、LH および FSH) および米国試験が実施されます。

• エストラジオール レベルが 200 pmol/L 未満に低下した場合、元の患者のプロトコルに従って卵巣刺激が開始されます。
• エストラジオール レベルが 5% を超えて上昇した場合、サイクルはキャンセルされます。
• エストラジオールレベルがわずかに減少したが、まだ 200 を超えている場合、または 5% 未満で増加している場合は、GnRH アンタゴニストをさらに 3 日間処方します。 この 3 日後、エストラジオール レベルが 200 未満に低下した場合、元の患者のプロトコルに従って卵巣刺激が開始されます。 エストラジオール レベルが 200 を超える場合、サイクルはキャンセルされます。

治療を継続すると、以前の先頭の卵胞が個別に追跡されます。 大小の卵胞の数、予想される成熟卵母細胞の成熟卵母細胞の数、胚の数など、治療結果が記録されます。 主要な卵胞の結果は個別に記録されます。 同様のGT投与量の前または後のサイクルを持つ患者では、サイクルの結果は介入のあるサイクルと比較されます。

被験者へのリスク: 通常の刺激プロトコルの副作用に関する予想されるリスクはありません。

統計分析: 記述統計が使用されます。