前肩甲上神経ブロックに対するブピバカインの最小有効量

末梢神経遮断は、肩の手術後最初の 24 時間以内に疼痛スコアとオピオイド消費を減らし、患者の満足度を高めます。 神経幹神経ブロックおよび末梢神経ブロックがない場合、肩の手術後のオピオイド消費量は、開胸手術で記録されたものに匹敵するとされています。 斜角筋間腕神経叢ブロック (ISBB) は、肩の処置後の鎮痛のゴールド スタンダードを構成します。 非経口オピオイドと比較して、ISBB は疼痛スコアが低く、患者の満足度が向上しました [4]。 ISBB は、腕と前腕の肩と側面に麻酔と鎮痛を提供し、オピオイドの消費とその後のオピオイド関連の副作用を軽減するため、臨床現場で非常に利用されています [5]。 しかし、ISB は、横隔神経麻痺 (100%)、反回神経節ブロック (3 - 21%)、星状神経節ブロック (5 - 75%) (ホルナー症候群)、脊髄 (0.4 - 4％）および硬膜外麻酔（2.2％）、および20〜30mlの標準容量での痙攣（0.2〜3％）。 横隔神経ブロックは、強制肺活量 (FVC) の 21 ～ 34% の減少、強制呼気量の 17 ～ 37% の減少、最大呼気流量の 15.4% の減少など、換気機能の大幅な低下と関連しています。 ISB 後の最も一般的な副作用は、依然として同側の横隔神経ブロックの発生です。 HDP は健常者には十分許容されますが、肺に病変がある患者にとっては、FVC の 30% の低下に耐えられない可能性があるため、非常に大きなリスクとなります。 ISB に代わる実行可能な横隔膜温存の代替手段は、適切な外科的麻酔 (全身麻酔なし)、適切な術後鎮痛、および HDP の発生率の低下という 3 つの別個の明確な目標を達成する必要があります。 肩の手術では、HDP を予防するために代替神経ブロックが行われます。 したがって、肩甲上神経ブロック、肋骨鎖骨ブロック、肩ブロック、鎖骨上ブロック、鎖骨下ブロックと肩甲骨上ブロックの組み合わせなど、横隔膜温存ブロックとして定義されるさまざまなアプローチが推奨されます。

本研究の目的は、前肩甲上神経ブロック (ASSB) の術後鎮痛における最小有効局所麻酔薬量と、横隔膜を温存できる最大局所麻酔薬量を調査することでした。 私たちの二次的な目的は、神経ブロックを温存する横隔膜の重要なパラメーターを明らかにすることです。 投与する局所麻酔薬の量は、最も効果的で横隔膜を保護する共通の量を期待する必要があります。 これは、ターゲット固有の最小ボリューム (MTsV) として定義する必要があると想定しました。

全身麻酔下で片側外来関節鏡視下肩手術を受ける予定の、米国麻酔科学会の身体状態分類I〜IIIの成人（18歳以上）が研究に含まれます。 この研究に参加する前に、すべての研究対象から書面によるインフォームドコンセントが得られます。 外科的処置には、肩関節鏡検査、回旋腱板修復、肩峰形成術、Bankart 修復、および上唇前後修復が含まれる予定です。 -重篤な気管支肺疾患の病歴、既知の横隔神経病理学、既存の神経学的欠損または手術側の腕神経叢を含む神経障害、神経ブロックの禁忌（感染症、出血素因、局所麻酔薬に対するアレルギー）、または病歴のある患者は、研究から除外。 完全な術前評価は、手術の前日に必要な検査室で実施され、書面によるインフォームド コンセントが取得されます。

ブピバカインの 0.5% の初期注入量は 10 mL であり、臨床経験に基づいて前肩甲上神経ブロックの完全な感覚ブロックを提供しました。 Dixon と Massey [10] のアップダウン法によると、特定の患者に使用される 0.5% ブピバカイン量は、上記でブロック成功として定義されているように、前のブロックの結果によって決定されました。 効果的な ASSB が達成されると、次の患者へのブピバカイン 0.5% の量が 1 mL 減ります。 逆に、ブロックが失敗した場合、次の患者では 0.5% ブピバカインの量が 1 mL 増加します。

独立した観察者は、1 ～ 5 MHz 広帯域フェーズド アレイ US プローブ (Philips CX50) を使用して、リアルタイム M モード超音波検査によって同側半横隔膜運動を評価します。 患者は直立した座位で検査され、音響窓として肝臓または脾臓を使用して、低肋間または肋骨下アプローチからスキャンされました。 安静時呼気位置から深吸気までの横隔膜の可動域（ため息テスト）と、安静時呼気位置から鼻から素早く息を吸い込んだときの横隔膜可動域（スニッフィングテスト）を記録します。 75% を超える半横隔膜の動きの減少、動きのない、または逆説的な動きは、完全な麻痺と見なされます。 25% から 75% の間で、片側横隔膜運動の減少は部分麻痺と見なされ、25% 未満の片側横隔膜運動の減少麻痺は存在しないと見なされました。 横隔膜の動きはセンチメートル単位で測定されます。 通常の尾側の動きは正 (+)、逆説的な頭の動きは負 (-) でした。 各テストは 3 回実行され、値は平均されます。 すべての測定は、ブロックの前 (開始) とブロックの 30 分後に行われます。

ブロック実施の 50 分後、プロポフォール 2 mg/kg、フェンタニル 1 μg/kg、およびロクロニウム 0.6 mg/kg を静脈内投与する標準プロトコルを使用して、全身麻酔を行います。 患者の疼痛スコアは、術後 48 時間記録されます。