VOLUMEN MÍNIMO EFECTIVO DE BUPIVACAÍNA PARA EL BLOQUEO DEL NERVIO SUPRASCAPULAR ANTERIOR

El bloqueo de nervios periféricos reduce las puntuaciones de dolor y el consumo de opioides y aumenta la satisfacción del paciente dentro de las primeras 24 h después de la cirugía de hombro. En ausencia de bloqueos neuroaxiales y de nervios periféricos, se ha pretendido que el consumo de opioides después de la cirugía de hombro rivaliza con el registrado para la toracotomía. Los bloqueos interescalénicos del plexo braquial (ISBB) constituyen el estándar de oro para la analgesia después de los procedimientos de hombro. En comparación con los opioides parenterales, ISBB da como resultado puntajes de dolor más bajos y mejora la satisfacción del paciente [4]. ISBB se utiliza mucho en la práctica clínica, ya que proporciona anestesia y analgesia en el hombro y las caras laterales del brazo y el antebrazo, lo que reduce el consumo de opiáceos y los efectos adversos posteriores relacionados con los opiáceos [5]. Sin embargo, la BIS se asocia con numerosas complicaciones y efectos adversos3 como parálisis del nervio frénico (100 %), bloqueo del nervio laríngeo recurrente (3 - 21 %), bloqueo del ganglio estrellado (5 - 75 %) (síndrome de Horner), bloqueo espinal (0,4 - 4%) y anestesia epidural (2,2%), y convulsiones (0,2 - 3%) a volúmenes estándar de 20 - 30 ml. El bloqueo del nervio frénico se asocia con reducciones significativas en la función ventilatoria, incluida una disminución del 21 al 34 % en la capacidad vital forzada (FVC), una disminución del 17 al 37 % en el volumen espiratorio forzado y una disminución del 15,4 % en la tasa de flujo espiratorio máximo. El efecto adverso más común después de la BSI sigue siendo la aparición de bloqueo del nervio frénico ipsilateral. Aunque los sujetos sanos la toleran bien, la HDP se convierte en un riesgo prohibitivo para los pacientes con patología pulmonar, que pueden ser incapaces de soportar la reducción del 30 % de la FVC. Las alternativas viables a la BSI que preservan el diafragma deberían lograr tres objetivos separados y distintos: anestesia quirúrgica adecuada (sin anestesia general), analgesia posoperatoria adecuada y baja incidencia de HDP. Los bloqueos nerviosos alternativos se realizan en la cirugía de hombro para prevenir la HDP. Por lo tanto, se recomiendan diferentes abordajes como el bloqueo del nervio supraescapular, el bloqueo costoclavicular, el bloqueo del hombro, el bloqueo supraclavicular, el bloqueo combinado infraclavicular y supraescapular, que se definen como bloqueos conservadores del diafragma.

Nuestro estudio tuvo como objetivo investigar el volumen anestésico local efectivo mínimo en la analgesia postoperatoria del bloqueo del nervio supraescapular anterior (ASSB) y el volumen anestésico local máximo que puede ser conservador del diafragma. Nuestro objetivo secundario es revelar un parámetro importante en los bloqueos nerviosos que preservan el diafragma. Se debe esperar que el volumen de un anestésico local que se administrará tenga un volumen común que sea el más efectivo y proteja el diafragma. Imaginamos que esto debería definirse como el volumen mínimo específico del objetivo (MTsV).

Se incluirán en el estudio adultos (mayores de 18 años) con clasificación I a III de condición física de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos que estén programados para someterse a una cirugía artroscópica unilateral ambulatoria de hombro bajo anestesia general. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos del estudio antes de participar en este estudio. Los procedimientos quirúrgicos están planificados para incluir artroscopia de hombro, reparación del manguito rotador, acromioplastia, reparación de Bankart y reparación anteroposterior del labrum superior. Pacientes con antecedentes de enfermedad broncopulmonar grave, patología conocida del nervio frénico, déficits neurológicos existentes o neuropatía que involucra el plexo braquial en el lado quirúrgico, contraindicaciones para bloqueos nerviosos (infección, diátesis hemorrágica, alergia a anestésicos locales), o antecedentes serán excluidos del estudio. Se realizará una evaluación preoperatoria completa con los laboratorios necesarios el día anterior a la cirugía y se obtendrá el consentimiento informado por escrito.

El volumen inyectado inicial de bupivacaína al 0,5 % fue de 10 ml, lo que proporcionó un bloqueo sensorial completo del bloqueo del nervio supraescapular anterior según nuestra experiencia clínica. Según el método up-down de Dixon y Massey [10], el volumen de bupivacaína al 0,5% utilizado para un paciente dado se determinaba por el resultado del bloqueo anterior, definido anteriormente como éxito del bloqueo. Una vez que se logre ASSB efectivo, el volumen de bupivacaína al 0,5% para el siguiente paciente se reducirá en 1 ml. Por el contrario, en caso de falla del bloqueo, el volumen de bupivacaína al 0,5% se aumentará en 1 ml en el siguiente paciente.

Un observador independiente evaluará el movimiento hemidiafragmático ipsolateral mediante ultrasonografía en modo M en tiempo real utilizando una sonda de ultrasonido de matriz en fase de banda ancha de 1 a 5 MHz (Philips CX50). Los pacientes fueron examinados en una posición sentada erguida y escaneados desde un abordaje intercostal o subcostal bajo utilizando el hígado o el bazo como ventana acústica. Se registrará el rango de movimiento del diafragma desde la posición de espiración en reposo hasta la inspiración profunda (prueba de suspiro) y el rango de movimiento del diafragma desde la posición de espiración en reposo al inhalar rápidamente por la nariz (prueba de olfateo). Más del 75% de reducción del movimiento hemidiafragmático, ausencia de movimiento o movimiento paradójico se considerará paresia completa. Entre el 25% y el 75%, la disminución del movimiento hemidiafragmático se consideró paresia parcial, y menos del 25% de la disminución del movimiento hemidiafragmático se consideró paresia ausente. El movimiento del diafragma se medirá en centímetros. El movimiento caudal normal fue positivo (+), el movimiento paradójico de la cabeza fue negativo (-). Cada prueba se realizará tres veces y se promediarán los valores. Todas las mediciones se realizarán antes (comienzo) y 30 minutos después del bloqueo.

Cincuenta minutos después de la realización del bloqueo, se administrará anestesia general mediante un protocolo estándar de administración intravenosa de propofol 2 mg/kg, fentanilo 1 ug/kg y rocuronio 0,6 mg/kg. Las puntuaciones de dolor de los pacientes se registrarán durante 48 horas después de la operación.