消化性潰瘍出血に対する内視鏡的止血を促進するためのトラネキサム酸の正確な送達

上部消化管 (UGI) 出血は、内視鏡治療を必要とする患者にとって一般的な緊急事態です。 これらの患者の中で、消化性潰瘍出血は、死亡のリスクを伴う UGI 出血の最も一般的な原因です。 台湾のコンセンサスによると、標準治療にはプロトンポンプ阻害薬（PPI）と内視鏡治療が含まれていました。 Rockall スコアと Forrest 分類を使用して、内視鏡治療の使用を決定し、消化性潰瘍の再発出血率を予測します。 活発な噴出（フォレスト分類 Ia）、にじみ出る出血（フォレスト分類 Ib）、出血していない目に見える血管（フォレスト分類 IIa）、または付着性血栓を伴う潰瘍（フォレスト分類 IIb）などの高リスクの消化性潰瘍については、内視鏡的止血を適用します。ヒータープローブ凝固、ヘモクリッピングおよび/または輪ゴム結紮のいずれかと組み合わせたエピネフリン注射。 標準的な内視鏡的止血は非常に効果的で、出血を止める全体的な成功率は 85% ～ 95% です。 しかし、患者の 5% ～ 10% は、特に Rockall スコアが 6 以上の場合、最初の内視鏡的止血後に出血の再発を経験します。 消化性潰瘍出血のほとんどの患者は、標準的な内視鏡治療と PPI の使用によって正常に治療できますが、以前の研究によると、一部の患者は治療内視鏡検査後に持続出血または再発出血に苦しみました。 標準的な内視鏡治療後の消化性潰瘍出血の再発を減らすことは、依然として重要な問題です。

以前の研究では、トラネキサム酸がよく知られた抗線維素溶解剤であることを示しています。 トラネキサム酸は、プラスミンによるフィブリンの分解を阻害することにより、血栓の分解を阻害することにより、出血を減らします。 トラネキサム酸は、外科的出血、輸血の必要性を伴う患者の失血を減らし、外傷性出血による死亡率を減らすことが証明されています. また、局所的に使用して出血を抑えることもできます。 消化管出血に対するトラネキサム酸の適用は、依然として議論の余地がありました。 HALT-IT 試験では、トラネキサム酸の静脈内投与が消化管出血による死亡を減少させないことが示されました。 トラネキサム酸の効果がないのは、正確に出血部位に局所的に使用するのではなく、静脈内に使用するためであると考えています. 抗線維素溶解薬の内視鏡的局所投与の役割は不明のままです。 トラネキサム酸は出血部位での抗線維素溶解作用があるため、トラネキサム酸の局所使用は静脈内使用よりも強力な効果をもたらす可能性があります.

標準的な内視鏡治療後の消化性潰瘍出血患者において、トラネキサム酸を局所内視鏡下で使用した場合の有効性と安全性を調査することを提案します。 これは重要な問題です。なぜなら、消化管出血が再発し、潜在的な死亡リスクに苦しむ多くの患者がいるからです。 トラネキサム酸を正確な出血部位に塗布し、それらの患者により良い結果が得られると期待しています。

被験者とプロトコル 参加者は、国立成功大学病院で消化性出血のあるボランティアから募集されます。 適格な参加者には、下血、血便、吐血、またはコーヒーかすの液体または経鼻胃管から排出された血性液体のために食道胃十二指腸鏡検査（EGD）を受け入れる20歳以上の患者が含まれていました。 患者同意書は、EGDの前にすべての患者に渡されます。 参加者は内視鏡調査を受け、最近の出血の主要な聖痕を伴う消化性潰瘍の患者を登録します。 最近の出血 (SRH) の主な徴候には、活発な噴出 (Forrest 分類 Ia)、にじみ出る出血 (Forrest 分類 Ib)、出血していない目に見える血管 (Forrest 分類 IIa)、または付着性血餅を伴う潰瘍 (Forrest 分類 IIb) が含まれます。 除外基準には、腎機能不良（血清クレアチニン> 2.9mg/dL）、腫瘍潰瘍出血、トラネキサム酸に対するアレルギーが含まれ、抗血小板薬/抗凝固薬を一時的に中止することはできませんでした。 出血している消化性潰瘍に、1:10,000 に希釈したエピネフリンをヒーター プローブ凝固、ヘモクリッピング、および/または輪ゴム結紮のいずれかと組み合わせて局所注射することにより、標準的な内視鏡治療を適用します。 その後、1:1 の割り当て比率でブロック無作為化手順に従って、患者を標準治療 (ST) グループまたは追加治療 (ET) グループのいずれかに割り当てます。 2 つのグループの同数のバランスの取れた組み合わせは、ブロック内にありました。 次にブロックがランダムに選択され、2 つのグループへの患者の割り当てが決定されます。 割り当て順序は、研究者が患者を無作為化するまで隠されていました。 標準治療（ST）群では、上記のように標準内視鏡治療を行った後、内視鏡検査を終了します。 追加治療（ET）グループでは、内視鏡検査の終了前に消化性潰瘍に内視鏡検査を介して2gのトラネキサム酸粉末を塗布します。 両方のグループは、現在のガイドラインの推奨事項として、3 日間の連続高用量 (8 mg/h) PPI 注入と Rockall スコア評価を受けます。 Rockall スコアが 6 以上の患者では、3 日間の静脈内 PPI 注入の後、1 日 2 回の経口 PPI を 11 日間適用し、その後 1 日 1 回の PPI を適用します。 Rockall スコアが 6 未満の患者では、3 日間の静脈内 PPI 注入後に 1 日 1 回の PPI を適用します。 消化性潰瘍の主要なSRHが持続するかどうかを調査することを目的として、最初の内視鏡検査の2〜3日後にセカンドルック食道胃十二指腸内視鏡検査（EGD）が行われます。

登録されたすべての患者が最終分析に含まれました。 患者の根底にある医学的疾患と投薬が見直されます。 確立された心血管疾患または脳血管疾患の予防のために抗血小板療法を受けた患者の場合、EGD 後 3 日間は治療を中止しました。 4日目にクロピドグレル75mg/日またはアスピリン100mg/日で抗血小板療法を再開した。

血液検査 血液サンプルを採取して、血尿窒素、クレアチニン、アルブミン、総ビリルビン、ヘモグロビン、血小板、プロトロンビン時間 (PT) および活性化部分トロンボプラスチン時間 (APTT) を測定します。 すべての検査データは、国立成功大学病院の中央検査室によってチェックされます。

結果の測定 すべての患者は、最初の EGD 後 28 日間監視されます。 主要エンドポイントは、研究期間中の消化性潰瘍からの再発性出血です。 再発性出血は、(1) 継続的な下血、血便、または経鼻胃管からの出血の再発の存在、および (2) 収縮期血圧 < 90 mm Hg、心拍数 > 120 bpm、または心拍数の低下を含む、血行動態の不安定性の再発として定義されました。 >2 g/dLのヘモグロビン濃度。 ヘモグロビンレベルは、0、3、および 14 日目にチェックされます。 再出血が疑われる患者ごとに、EGD を実行して、胃内の血液またはコーヒーかすの物質、または最近の出血を示す痕跡の持続を確認します。 EGD はまた、再出血の原因が消化性潰瘍であるか、他の非潰瘍性出血源であるかを決定します。

統計分析 パイロット研究では、ST グループに 30 例、ET グループに 30 例を含む合計 60 例を登録します。 ベースライン特性およびエンドポイントに関連するデータは、スチューデント t 検定、ピアソンの χ2 検定またはフィッシャーの正確確率検定、およびマンホイットニーの U 検定を使用して評価されました。 生存分析では、ログランク検定を使用して、2 つの研究グループ間でカプラン-マイヤー曲線を比較しました。 すべての検定は両側であり、p 値 <0.05 は有意差を示しました。