Fornitura precisa di acido tranexamico per migliorare l'emostasi endoscopica per il sanguinamento dell'ulcera peptica

L'emorragia del tratto gastrointestinale superiore (UGI) è un'emergenza comune per i pazienti che necessitano di endoscopia terapeutica. Tra questi pazienti, il sanguinamento da ulcera peptica è la causa più comune di sanguinamento da UGI con rischio di mortalità. Secondo il consenso di Taiwan, la terapia standard includeva l'inibitore della pompa protonica (PPI) e la terapia endoscopica. Usiamo il punteggio di Rockall e la classificazione di Forrest per decidere l'uso della terapia endoscopica e prevedere il tasso di sanguinamento ricorrente dell'ulcera peptica. Per l'ulcera peptica ad alto rischio, come schizzi attivi (classificazione di Forrest Ia), sanguinamento trasudante (classificazione di Forrest Ib), un vaso visibile non sanguinante (classificazione di Forrest IIa) o ulcere con coaguli aderenti (classificazione di Forrest IIb), applichiamo l'emostasi endoscopica con iniezione di epinefrina in combinazione con coagulazione con sonda riscaldante, emoclipping e/o legatura con elastico. L'emostasi endoscopica standard è altamente efficace, con percentuali di successo complessive dell'85-95% nell'arresto dell'emorragia. Tuttavia, il 5% -10% dei pazienti presenta ancora recidive di sanguinamento dopo l'emostasi endoscopica iniziale, specialmente in quelli con punteggi Rockall ≥6. Sebbene la maggior parte dei pazienti con sanguinamento da ulcera peptica possa essere trattata con successo tramite la terapia endoscopica standard e l'uso di PPI, alcuni pazienti hanno sofferto di sanguinamento continuo o sanguinamento ricorrente dopo l'endoscopia terapeutica secondo i nostri studi precedenti. È ancora una questione importante ridurre il sanguinamento ricorrente dell'ulcera peptica dopo la terapia endoscopica standard.

Precedenti studi hanno dimostrato che l'acido tranexamico è un noto agente antifibrinolitico. L'acido tranexamico riduce il sanguinamento inibendo la rottura del coagulo inibendo la degradazione della fibrina da parte della plasmina. È stato dimostrato che l'acido tranexamico riduce la perdita di sangue nei pazienti con sanguinamento chirurgico, la necessità di trasfusioni e riduce la mortalità dovuta a sanguinamento traumatico. Può anche essere usato localmente per ridurre il sanguinamento. L'applicazione dell'acido tranexamico per il sanguinamento gastrointestinale era ancora controversa. Lo studio HALT-IT ha dimostrato che l'acido tranexamico per via endovenosa non ha ridotto la morte per sanguinamento gastrointestinale. Partiamo dal presupposto che l'inefficacia dell'acido tranexamico può essere dovuta all'uso endovenoso piuttosto che all'uso locale proprio nel sito di sanguinamento. Il ruolo della somministrazione locale endoscopica di agenti antifibrinolitici rimane poco chiaro. L'acido tranexamico ha effetti antifibrinolitici nel sito di sanguinamento, quindi è ragionevole che l'uso locale di acido tranexamico possa avere un'efficacia maggiore rispetto all'uso endovenoso.

Proponiamo di studiare l'efficacia e la sicurezza quando si utilizza l'acido tranexamico localmente sotto guida endoscopica in pazienti con sanguinamento da ulcera peptica dopo terapia endoscopica standard. Questo è un problema importante perché ci sono molti pazienti con sanguinamento gastrointestinale ricorrente che hanno sofferto di un potenziale rischio di morte. Applichiamo l'acido tranexamico al sito preciso dell'emorragia e prevediamo di poter ottenere risultati migliori per quei pazienti.

Soggetti e protocolli I partecipanti saranno reclutati dai volontari con sanguinamento peptico nel National Cheng Kung University Hospital. I partecipanti eleggibili includevano pazienti di età ≥20 anni che accetteranno l'esofagogastroduodenoscopia (EGD) per melena, ematochezia, ematemesi o liquido macinato di caffè o liquido sanguigno drenato dal sondino nasogastrico. Il modulo di consenso del paziente verrà consegnato a tutti i pazienti prima dell'EGD. I partecipanti riceveranno un'indagine endoscopica e arruoleremo pazienti con ulcera peptica con stigmate importanti di emorragia recente. Le principali stimmate di emorragia recente (SRH) includono schizzi attivi (classificazione di Forrest Ia), sanguinamento trasudante (classificazione di Forrest Ib), un vaso visibile senza sanguinamento (classificazione di Forrest IIa) o ulcere con coaguli aderenti (classificazione di Forrest IIb). I criteri di esclusione includono scarsa funzionalità renale (creatinina sierica > 2,9 mg/dL), sanguinamento da ulcera tumorale, allergia all'acido tranexamico, il cui agente antipiastrinico/anticoagulante non può essere sospeso transitoriamente. Applicheremo la terapia endoscopica standard all'ulcera peptica sanguinante mediante iniezione locale di epinefrina diluita 1:10 000 in combinazione con coagulazione con sonda riscaldante, emoclipping e/o legatura elastica. Successivamente, assegneremo il paziente al gruppo di terapia standard (ST) o al gruppo di terapia extra (ET) seguendo le procedure di randomizzazione a blocchi con un rapporto di allocazione 1:1. Combinazioni equilibrate di numero uguale per i due gruppi erano all'interno dei blocchi. I blocchi vengono quindi scelti casualmente per determinare l'assegnazione dei pazienti nei due gruppi. La sequenza di assegnazione è stata nascosta fino a quando i ricercatori non hanno randomizzato i pazienti. Nel gruppo di trattamento standard (ST), l'esame endoscopico termina dopo la terapia endoscopica standard come menzionato sopra. Nel gruppo di trattamento extra (ET), applicheremo 2 g di polvere di acido tranexamico tramite l'endoscopia all'ulcera peptica prima della fine dell'esame endoscopico. Entrambi i gruppi ricevono quindi un'infusione continua di PPI ad alto dosaggio (8 mg/h) per 3 giorni e la valutazione del punteggio Rockall come raccomandazione delle attuali linee guida. Nei pazienti con punteggi Rockall ≥6, dopo 3 giorni di infusione endovenosa di PPI, applicheremo PPI per via orale due volte al giorno per 11 giorni, seguiti successivamente da PPI una volta al giorno. Nei pazienti con punteggi Rockall <6, applicheremo un PPI una volta al giorno dopo 3 giorni di infusione endovenosa di PPI. Un'esofagogastroduodenoscopia (EGD) di seconda occhiata verrà eseguita 2-3 giorni dopo l'endoscopia iniziale, con l'obiettivo di esaminare se il SRH maggiore dell'ulcera peptica persiste.

Tutti i pazienti arruolati sono stati inclusi nell'analisi finale. La malattia medica e i farmaci di base dei pazienti saranno rivisti. Per i pazienti che hanno ricevuto terapia antipiastrinica per la profilassi di malattie cardiovascolari o cerebrovascolari accertate, il trattamento è stato interrotto per 3 giorni dopo l'EGD. La terapia antipiastrinica è stata ripresa con clopidogrel 75 mg/die o aspirina 100 mg/die il 4° giorno.

Esami del sangue Il campione di sangue viene ottenuto per misurare l'azoto urinario nel sangue, la creatinina, l'albumina, la bilirubina totale, l'emoglobina, le piastrine, il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT). Tutti i dati di laboratorio sono controllati dal laboratorio centrale del National Cheng Kung University Hospital.

Misure di esito Tutti i pazienti saranno monitorati per 28 giorni dopo il primo EGD. L'endpoint primario è il sanguinamento ricorrente da un'ulcera peptica durante il periodo di studio. Il sanguinamento ricorrente è stato definito come (1) melena continua, ematochezia o presenza di sanguinamento ricorrente da un sondino nasogastrico e (2) recidiva di instabilità emodinamica, inclusa pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg, frequenza cardiaca >120 bpm o calo della concentrazione di emoglobina >2 g/dL. I livelli di emoglobina saranno controllati nei giorni 0, 3 e 14. Per ogni paziente con sospetto risanguinamento, eseguiremo un EGD per confermare eventuali materiali di sangue o macinato di caffè nello stomaco, o la persistenza di stigmate che indicano una recente emorragia. L'EGD determina anche se la fonte del risanguinamento è l'ulcera peptica o un'altra fonte di sanguinamento non ulcerosa.

Analisi statistica Lo studio pilota registrerà un totale di sessanta casi, inclusi rispettivamente 30 casi nel gruppo ST e 30 casi nel gruppo ET. I dati relativi alle caratteristiche di base e ai punti finali sono stati valutati utilizzando il test t di Student, il test χ2 di Pearson o il test esatto di Fisher e il test U di Mann-Whitney. Nell'analisi di sopravvivenza, il log-rank test è stato utilizzato per confrontare le curve di Kaplan-Meier tra i due gruppi di studio. Tutti i test erano a due code e valori p <0,05 indicavano differenze significative.