Præcis levering af tranexamsyre for at forbedre endoskopisk hæmostase til blødning i mavesår

Øvre gastrointestinal (UGI) blødning er en almindelig nødsituation for patienter, der har behov for terapeutisk endoskopi. Blandt disse patienter er mavesårblødning den mest almindelige årsag til UGI-blødning med risiko for dødelighed. Ifølge konsensus fra Taiwan omfattede standardterapi protonpumpehæmmer (PPI) og endoskopisk terapi. Vi bruger Rockall-score og Forrest-klassificering til at beslutte brugen af ​​endoskopisk terapi og forudsige tilbagevendende blødningshastighed af mavesår. Ved højrisiko-mavesår, såsom aktiv sprøjtning (Forrest-klassifikation Ia), sivende blødning (Forrest-klassifikation Ib), et ikke-blødende synligt kar (Forrest-klassifikation IIa) eller sår med adhærente blodpropper (Forrest-klassifikation IIb), anvender vi endoskopisk hæmostase med epinephrin-injektion i kombination med enten varmesondekoagulering, hæmoklippning og/eller gummibåndsbinding. Standard endoskopisk hæmostase er yderst effektiv med en samlet succesrate på 85%-95% til at stoppe blødning. Imidlertid oplever 5%-10% af patienterne stadig tilbagefald af blødning efter den indledende endoskopiske hæmostase, især hos dem med Rockall-score≥6. Selvom de fleste patienter med mavesårblødning kan behandles med succes via standard endoskopisk terapi og PPI-brug, led nogle patienter af kontinuerlig blødning eller tilbagevendende blødning senere efter terapeutisk endoskopi ifølge vores tidligere undersøgelser. Det er stadig et vigtigt spørgsmål at reducere tilbagevendende mavesårblødninger efter standard endoskopisk behandling.

Tidligere undersøgelser har vist, at tranexamsyre er et velkendt antifibrinolytisk middel. Tranexamsyre reducerer blødning ved at hæmme nedbrydning af koagel ved at hæmme nedbrydningen af ​​fibrin af plasmin. Tranexamsyre har vist sig at reducere blodtab hos patienter med kirurgisk blødning, behovet for transfusion og reducere dødeligheden på grund af traumatisk blødning. Det kan også bruges topisk for at reducere blødning. Anvendelse af tranexamsyre til gastrointestinal blødning var stadig kontroversiel. HALT-IT-forsøg viste, at intravenøs tranexamsyre ikke reducerede døden fra gastrointestinal blødning. Vi antager, at ineffektiviteten af ​​tranexamsyre kan skyldes intravenøs brug snarere end lokal brug netop på blødningsstedet. Rollen af ​​endoskopisk lokal administration af antifibrinolytiske midler er stadig uklar. Tranexamsyre har anti-fibrinolytiske virkninger på blødningsstedet, så det er rimeligt, at lokal brug af tranexamsyre kan have stærkere effekt end intravenøs brug.

Vi foreslår at undersøge effektiviteten og sikkerheden ved brug af tranexamsyre lokalt under endoskopisk vejledning hos patienter med mavesårblødning efter standard endoskopisk behandling. Dette er et vigtigt spørgsmål, fordi der er mange patienter med tilbagevendende GI-blødninger, som led af potentiel risiko for død. Vi påfører tranexamsyre på det præcise blødningssted og forventer, at vi kan få et bedre resultat for disse patienter.

Emner og protokoller Deltagerne vil blive rekrutteret fra de frivillige med peptisk blødning på National Cheng Kung Universitetshospital. Kvalificerede deltagere inkluderede patienter i alderen ≥20 år, som vil acceptere esophagogastroduodenoscopy (EGD) for melena, hæmatochezi, hæmatemese eller kaffemalet væske eller blodig væske drænet fra nasogastrisk sonde. Patientsamtykkeskema vil blive givet til alle patienter før EGD. Deltagerne vil modtage endoskopisk undersøgelse, og vi vil indskrive patienter med mavesår med store stigmata af nylige blødninger. Større stigmata af nylig blødning (SRH) omfatter aktiv sprøjtning (Forrest-klassifikation Ia), sivende blødning (Forrest-klassifikation Ib), et ikke-blødning synligt kar (Forrest-klassifikation IIa) eller sår med vedhængende blodpropper (Forrest-klassifikation IIb). Eksklusionskriterier omfatter dårlig nyrefunktion (serumkreatinin > 2,9 mg/dL), blødning fra tumorsår, allergi over for tranexamsyre, hvis trombocythæmmende middel/antikoagulationsmiddel ikke midlertidigt kunne seponeres. Vi vil anvende standard endoskopisk terapi på det blødende mavesår ved lokal injektion af fortyndet adrenalin 1:10 000 i kombination med enten varmeprobekoagulering, hæmoklippning og/eller gummibåndsbinding. Derefter vil vi tildele patienten til enten standardterapi (ST) gruppe eller ekstra terapi (ET) gruppe efter blokrandomiseringsprocedurer med et 1:1 allokeringsforhold. Balancerede kombinationer af lige antal for de to grupper var inden for blokkene. Blokke er derefter tilfældigt udvalgt for at bestemme patienternes tildeling i de to grupper. Tildelingssekvensen blev skjult, indtil forskerne havde randomiseret patienterne. I standardbehandlingsgruppen (ST) afsluttes den endoskopiske undersøgelse efter standard endoskopisk behandling som nævnt ovenfor. I gruppen med ekstra behandling (ET) vil vi påføre 2g tranexamsyrepulver via endoskopien på mavesåret inden afslutningen af ​​endoskopisk undersøgelse. Begge grupper modtager derefter en 3-dages kontinuerlig højdosis (8 mg/time) PPI-infusion og Rockall-scorevurdering som den aktuelle retningslinjes anbefaling. Hos patienter med Rockall-score ≥6 vil vi efter 3-dages intravenøs PPI-infusion anvende oral PPI to gange dagligt i 11 dage efterfulgt af PPI én gang dagligt derefter. Hos patienter med Rockall-score <6 vil vi anvende PPI én gang dagligt efter 3-dages intravenøs PPI-infusion. En second-look esophagogastroduodenoscopy (EGD) vil blive udført 2-3 dage efter den indledende endoskopi, med det formål at undersøge, om større SRH af mavesår fortsætter.

Alle tilmeldte patienter blev inkluderet i den endelige analyse. Patienternes underliggende medicinske sygdom og medicin vil blive gennemgået. For patienter, som modtog trombocythæmmende behandling til profylakse af etablerede kardiovaskulære eller cerebrovaskulære sygdomme, blev behandlingen seponeret i 3 dage efter EGD. Trombocythæmmende behandling blev genoptaget med clopidogrel 75 mg/dag eller aspirin 100 mg/dag på den 4. dag.

Blodprøver Blodprøver udtages for at måle blodurin-nitrogen, kreatinin, albumin, total bilirubin, hæmoglobin, blodplader, protrombintid (PT) og aktiveret partiel tromboplastintid (APTT). Alle laboratoriedata kontrolleres af det centrale laboratorium på National Cheng Kung University Hospital.

Resultatmål Alle patienter vil blive overvåget i 28 dage efter den første EGD. Det primære endepunkt er den tilbagevendende blødning fra et mavesår i undersøgelsesperioden. Tilbagevendende blødning blev defineret som (1) kontinuerlig melena, hæmatochezi eller tilstedeværelsen af ​​tilbagevendende blodig dræning fra en nasogastrisk sonde og (2) tilbagefald af hæmodynamisk ustabilitet, herunder systolisk blodtryk <90 mm Hg, hjertefrekvens >120 bpm eller et fald i hæmoglobinkoncentration på >2 g/dL. Hæmoglobinniveauet vil blive kontrolleret på dag 0, 3 og 14. For hver patient med mistanke om genblødning vil vi udføre en EGD for at bekræfte eventuelle blod- eller kaffekværnede materialer i maven, eller vedvarende stigmata, der indikerer nylig blødning. EGD bestemmer også, om kilden til genblødning er mavesår eller anden blødningskilde uden mavesår.

Statistisk analyse Pilotundersøgelsen vil omfatte i alt 60 sager, herunder 30 sager i henholdsvis ST-gruppen og 30 sager i ET-gruppen. Data relateret til baseline-karakteristika og slutpunkter blev evalueret ved hjælp af Student t-testen, Pearsons χ2-test eller Fishers eksakte test og Mann-Whitney U-testen. I overlevelsesanalysen blev log-rank-testen brugt til at sammenligne Kaplan-Meier-kurverne blandt de to undersøgelsesgrupper. Alle tests var to-halede, og p-værdier <0,05 indikerede signifikante forskelle.