Precyzyjne dostarczanie kwasu traneksamowego w celu poprawy hemostazy endoskopowej w przypadku krwawienia z wrzodu trawiennego

Krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGI) jest częstym nagłym przypadkiem u pacjentów wymagających endoskopii terapeutycznej. Wśród tych pacjentów krwawienie z wrzodu trawiennego jest najczęstszą przyczyną krwawienia z UGI z ryzykiem zgonu. Zgodnie z tajwańskim konsensusem standardowa terapia obejmowała inhibitor pompy protonowej (PPI) i terapię endoskopową. Wykorzystujemy skalę Rockalla i klasyfikację Forresta, aby zdecydować o zastosowaniu leczenia endoskopowego i przewidzieć częstość nawracających krwawień z wrzodu trawiennego. W przypadku choroby wrzodowej wysokiego ryzyka, takiej jak czynne tryskanie (klasyfikacja Forrest Ia), sączące krwawienie (klasyfikacja Forrest Ib), widoczne naczynie niekrwawiące (klasyfikacja Forrest IIa) lub owrzodzenia z przylegającymi skrzepami (klasyfikacja Forrest IIb), stosujemy hemostazę endoskopową z wstrzyknięcie epinefryny w połączeniu z koagulacją sondy grzejnej, hemoclippingiem i/lub podwiązaniem gumki recepturki. Standardowa hemostaza endoskopowa jest bardzo skuteczna, a ogólny wskaźnik skuteczności tamowania krwotoku wynosi 85%-95%. Jednak u 5%-10% pacjentów nadal występują nawroty krwawienia po początkowej hemostazie endoskopowej, zwłaszcza u pacjentów z punktacją Rockalla ≥6. Chociaż większość pacjentów z krwawieniem z wrzodu trawiennego można skutecznie leczyć za pomocą standardowej terapii endoskopowej i stosowania PPI, niektórzy pacjenci cierpieli na ciągłe krwawienie lub nawracające krwawienia później po endoskopii terapeutycznej, zgodnie z naszymi wcześniejszymi badaniami. Nadal ważnym zagadnieniem jest ograniczenie nawracających krwawień z choroby wrzodowej po standardowej terapii endoskopowej.

Wcześniejsze badania wykazały, że kwas traneksamowy jest dobrze znanym środkiem antyfibrynolitycznym. Kwas traneksamowy zmniejsza krwawienie poprzez hamowanie rozpadu skrzepu poprzez hamowanie degradacji fibryny przez plazminę. Udowodniono, że kwas traneksamowy zmniejsza utratę krwi u pacjentów z krwawieniem chirurgicznym, potrzebę transfuzji i zmniejsza śmiertelność z powodu krwawienia urazowego. Może być również stosowany miejscowo w celu zmniejszenia krwawienia. Stosowanie kwasu traneksamowego w leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego nadal budziło kontrowersje. Badanie HALT-IT wykazało, że dożylny kwas traneksamowy nie zmniejszył śmiertelności z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Przypuszczamy, że nieskuteczność kwasu traneksamowego może wynikać z podania dożylnego, a nie miejscowego, dokładnie w miejscu krwawienia. Rola endoskopowego miejscowego podawania leków antyfibrynolitycznych pozostaje niejasna. Kwas traneksamowy ma działanie antyfibrynolityczne w miejscu krwawienia, dlatego uzasadnione jest, że miejscowe stosowanie kwasu traneksamowego może mieć większą skuteczność niż podanie dożylne.

Proponujemy zbadanie skuteczności i bezpieczeństwa miejscowego stosowania kwasu traneksamowego pod kontrolą endoskopową u pacjentów z krwawieniem z wrzodu trawiennego po standardowej terapii endoskopowej. Jest to ważny problem, ponieważ wielu pacjentów z nawracającymi krwawieniami z przewodu pokarmowego jest zagrożonych zgonem. Aplikujemy kwas traneksamowy dokładnie w miejsce krwawienia i przewidujemy, że możemy uzyskać lepsze wyniki dla tych pacjentów.

Przedmioty i protokoły Uczestnicy będą rekrutowani spośród ochotników z krwawieniem z przewodu pokarmowego w Narodowym Szpitalu Uniwersyteckim Cheng Kung. Kwalifikujący się uczestnicy to pacjenci w wieku ≥20 lat, którzy zgodzą się na wykonanie ezofagogastroduodenoskopii (EGD) w przypadku meleny, hematochezii, krwawych wymiotów lub płynu zmielonego kawą lub krwistego płynu odprowadzanego z sondy nosowo-żołądkowej. Formularz zgody pacjenta zostanie przekazany wszystkim pacjentom przed EGD. Uczestnicy otrzymają badanie endoskopowe, a my włączymy pacjentów z wrzodem trawiennym z dużymi znamionami niedawnego krwotoku. Główne znamiona niedawnego krwotoku (SRH) obejmują aktywne tryskanie (klasyfikacja Forrest Ia), sączące krwawienie (klasyfikacja Forrest Ib), widoczne naczynie bez krwawienia (klasyfikacja Forrest IIa) lub owrzodzenia z przylegającymi skrzepami (klasyfikacja Forrest IIb). Kryteria wykluczenia obejmują słabą czynność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy > 2,9 mg/dl), krwawienie z owrzodzenia guza, alergię na kwas traneksamowy, którego lek przeciwpłytkowy/przeciwzakrzepowy nie mógł zostać przejściowo odstawiony. Zastosujemy standardową terapię endoskopową krwawiącego wrzodu trawiennego poprzez miejscowe wstrzyknięcie epinefryny rozcieńczonej w stosunku 1:10 000 w połączeniu z koagulacją sondą grzewczą, hemoclippingiem i/lub podwiązaniem gumką. Następnie przydzielimy pacjenta do grupy terapii standardowej (ST) lub grupy terapii dodatkowej (ET) zgodnie z procedurami randomizacji blokowej ze stosunkiem alokacji 1:1. Zrównoważone kombinacje równej liczby dla dwóch grup znajdowały się w blokach. Bloki są następnie wybierane losowo w celu określenia przydziału pacjentów do dwóch grup. Sekwencja alokacji była ukryta, dopóki naukowcy nie dokonali randomizacji pacjentów. W grupie leczenia standardowego (ST) badanie endoskopowe kończy się po standardowej terapii endoskopowej, jak wspomniano powyżej. W grupie leczenia dodatkowego (ET) podamy 2 g proszku kwasu traneksamowego przez endoskopię na wrzód trawienny przed zakończeniem badania endoskopowego. Obie grupy otrzymują następnie 3-dniową ciągłą infuzję PPI w dużej dawce (8 mg/h) i ocenę skali Rockalla zgodnie z aktualnymi zaleceniami. U pacjentów z punktacją Rockalla ≥6, po 3-dniowym wlewie dożylnym PPI, będziemy stosować PPI doustnie dwa razy dziennie przez 11 dni, a następnie PPI raz dziennie. U pacjentów z punktacją Rockalla <6 zastosujemy PPI raz dziennie po 3-dniowej infuzji dożylnej PPI. 2-3 dni po pierwszej endoskopii zostanie przeprowadzona powtórna ezofagogastroduodenoskopia (EGD) w celu zbadania, czy utrzymuje się duża SRH wrzodu trawiennego.

Wszyscy włączeni pacjenci zostali włączeni do analizy końcowej. Przeanalizowana zostanie choroba podstawowa pacjenta i leki. U pacjentów, którzy otrzymali terapię przeciwpłytkową w profilaktyce ustalonych chorób sercowo-naczyniowych lub naczyniowo-mózgowych, leczenie przerwano na 3 dni po EGD. W 4. dobie wznowiono leczenie przeciwpłytkowe klopidogrelem 75 mg/dobę lub aspiryną 100 mg/dobę.

Badania krwi Pobiera się krew do pomiaru azotu w moczu, kreatyniny, albuminy, bilirubiny całkowitej, hemoglobiny, płytek krwi, czasu protrombinowego (PT) i czasu częściowej tromboplastyny ​​​​po aktywacji (APTT). Wszystkie dane laboratoryjne są sprawdzane przez centralne laboratorium National Cheng Kung University Hospital.

Miary wyników Wszyscy pacjenci będą monitorowani przez 28 dni po pierwszym EGD. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest nawracające krwawienie z wrzodu trawiennego w okresie badania. Nawracające krwawienia definiowano jako (1) ciągłe smoliste stolce, hematochezia lub obecność nawracającego krwawego sączenia z sondy nosowo-żołądkowej oraz (2) nawrót niestabilności hemodynamicznej, w tym skurczowe ciśnienie krwi <90 mm Hg, częstość akcji serca >120 uderzeń na minutę lub spadek stężenie hemoglobiny >2 g/dl. Poziom hemoglobiny zostanie sprawdzony w dniach 0, 3 i 14. Dla każdego pacjenta z podejrzeniem ponownego krwawienia wykonamy EGD w celu potwierdzenia obecności krwi lub mielonej kawy w żołądku lub utrzymywania się znamion wskazujących na niedawny krwotok. EGD określa również, czy źródłem ponownego krwawienia jest wrzód trawienny, czy inne źródło krwawienia niezwiązane z wrzodem.

Analiza statystyczna Badanie pilotażowe obejmie łącznie 60 przypadków, w tym odpowiednio 30 przypadków w grupie ST i 30 przypadków w grupie ET. Dane dotyczące charakterystyk wyjściowych i punktów końcowych oceniano za pomocą testu t Studenta, testu χ2 Pearsona lub dokładnego testu Fishera oraz testu U Manna-Whitneya. W analizie przeżycia do porównania krzywych Kaplana-Meiera między dwiema badanymi grupami zastosowano test log-rank. Wszystkie testy były dwustronne, a wartości p <0,05 wskazywały na istotne różnice.