Präzise Abgabe von Tranexamsäure zur Verbesserung der endoskopischen Hämostase bei Magengeschwürblutungen

Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (UGI) sind ein häufiger Notfall bei Patienten, die eine therapeutische Endoskopie benötigen. Unter diesen Patienten ist Magengeschwür-Blutung die häufigste Ursache für UGI-Blutungen mit Mortalitätsrisiko. Nach taiwanesischem Konsens umfasste die Standardtherapie Protonenpumpenhemmer (PPI) und endoskopische Therapie. Wir verwenden den Rockall-Score und die Forrest-Klassifikation, um über den Einsatz einer endoskopischen Therapie zu entscheiden und die wiederkehrende Blutungsrate des Magengeschwürs vorherzusagen. Bei Hochrisiko-Magengeschwüren, wie z. B. aktiver Strahlausbruch (Forrest-Klassifikation Ia), nässende Blutung (Forrest-Klassifikation Ib), ein nicht blutendes sichtbares Gefäß (Forrest-Klassifikation IIa) oder Geschwüre mit anhaftenden Blutgerinnseln (Forrest-Klassifikation IIb), wenden wir die endoskopische Blutstillung an Epinephrin-Injektion in Kombination mit Heizsondenkoagulation, Hämoclipping und/oder Gummibandligatur. Die standardmäßige endoskopische Hämostase ist hochwirksam, mit einer Gesamterfolgsrate von 85 % bis 95 % bei der Blutstillung. Allerdings treten bei 5–10 % der Patienten nach der anfänglichen endoskopischen Hämostase immer noch Blutungen auf, insbesondere bei Patienten mit Rockall-Scores ≥ 6. Obwohl die meisten Patienten mit Magengeschwür-Blutungen erfolgreich mit endoskopischer Standardtherapie und PPI-Einsatz behandelt werden können, litten einige Patienten nach unseren früheren Studien unter anhaltenden Blutungen oder wiederkehrenden Blutungen später nach der therapeutischen Endoskopie. Es ist nach wie vor ein wichtiges Thema, rezidivierende Magengeschwürblutungen nach endoskopischer Standardtherapie zu reduzieren.

Frühere Studien haben gezeigt, dass Tranexamsäure ein bekanntes Antifibrinolytikum ist. Tranexamsäure reduziert Blutungen, indem es den Gerinnselabbau hemmt, indem es den Abbau von Fibrin durch Plasmin hemmt. Tranexamsäure reduziert nachweislich den Blutverlust bei Patienten mit chirurgischen Blutungen, die Notwendigkeit einer Transfusion und reduziert die Sterblichkeit aufgrund traumatischer Blutungen. Es kann auch topisch verwendet werden, um Blutungen zu reduzieren. Die Anwendung von Tranexamsäure bei Magen-Darm-Blutungen war noch umstritten. Die HALT-IT-Studie zeigte, dass intravenöse Tranexamsäure die Todesfälle durch Magen-Darm-Blutungen nicht reduzierte. Wir gehen davon aus, dass die Unwirksamkeit von Tranexamsäure eher auf die intravenöse Anwendung als auf die lokale Anwendung genau an der Blutungsstelle zurückzuführen ist. Die Rolle der endoskopischen lokalen Gabe von Antifibrinolytika bleibt unklar. Tranexamsäure hat an der Blutungsstelle antifibrinolytische Wirkungen, daher ist es vernünftig, dass die lokale Anwendung von Tranexamsäure eine stärkere Wirksamkeit haben kann als die intravenöse Anwendung.

Wir schlagen vor, die Wirksamkeit und Sicherheit bei der lokalen Anwendung von Tranexamsäure unter endoskopischer Führung bei Patienten mit Magengeschwürblutung nach endoskopischer Standardtherapie zu untersuchen. Dies ist ein wichtiges Thema, da es viele Patienten mit wiederkehrenden gastrointestinalen Blutungen gibt, bei denen ein potenzielles Todesrisiko besteht. Wir wenden Tranexamsäure genau an der Blutungsstelle an und gehen davon aus, dass wir für diese Patienten bessere Ergebnisse erzielen können.

Probanden und Protokolle Die Teilnehmer werden aus den Freiwilligen mit peptischen Blutungen im National Cheng Kung University Hospital rekrutiert. Zu den teilnahmeberechtigten Teilnehmern gehörten Patienten im Alter von ≥ 20 Jahren, die eine Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) für Meläna, Hämatochezie, Hämatemesis oder Kaffeesatzflüssigkeit oder blutige Flüssigkeit, die aus einer Magensonde abgelassen wurde, akzeptieren. Die Patienteneinverständniserklärung wird allen Patienten vor der EGD ausgehändigt. Die Teilnehmer erhalten eine endoskopische Untersuchung, und wir werden Patienten mit Magengeschwüren mit schweren Stigmata der jüngsten Blutung einschreiben. Zu den Hauptstigmata kürzlich aufgetretener Blutungen (SRH) gehören aktives Spritzen (Forrest-Klassifikation Ia), nässende Blutungen (Forrest-Klassifikation Ib), ein nicht blutendes sichtbares Gefäß (Forrest-Klassifikation IIa) oder Geschwüre mit anhaftenden Gerinnseln (Forrest-Klassifikation IIb). Ausschlusskriterien sind eine schlechte Nierenfunktion (Serumkreatinin > 2,9 mg/dl), Blutungen aus Tumorgeschwüren, eine Allergie gegen Tranexamsäure, deren Thrombozytenaggregationshemmer/Antikoagulans vorübergehend nicht abgesetzt werden konnte. Wir wenden eine endoskopische Standardtherapie auf das blutende Magengeschwür durch lokale Injektion von verdünntem Epinephrin 1:10.000 in Kombination mit entweder einer Heizsondenkoagulation, einem Hämoclipping und/oder einer Gummibandligatur an. Danach werden wir den Patienten entweder der Standardtherapie (ST)-Gruppe oder der Extratherapie (ET)-Gruppe zuordnen, indem wir Block-Randomisierungsverfahren mit einem Zuweisungsverhältnis von 1:1 folgen. Innerhalb der Blöcke gab es ausgeglichene Kombinationen in gleicher Anzahl für die beiden Gruppen. Blöcke werden dann nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um die Zuordnung der Patienten zu den beiden Gruppen zu bestimmen. Die Zuordnungsreihenfolge wurde verschwiegen, bis die Forscher die Patienten randomisiert hatten. In der Gruppe mit Standardbehandlung (ST) endet die endoskopische Untersuchung nach der oben erwähnten endoskopischen Standardtherapie. In der Extrabehandlungsgruppe (ET) werden wir vor dem Ende der endoskopischen Untersuchung 2 g Tranexamsäurepulver über die Endoskopie auf das Magengeschwür auftragen. Beide Gruppen erhalten dann eine 3-tägige kontinuierliche hochdosierte (8 mg/h) PPI-Infusion und Rockall-Score-Bewertung als aktuelle Empfehlung der Leitlinie. Bei Patienten mit Rockall-Scores ≥6 wenden wir nach 3-tägiger intravenöser PPI-Infusion 11 Tage lang zweimal täglich PPI oral an, gefolgt von einmal täglich PPI. Bei Patienten mit Rockall-Scores <6 werden wir PPI einmal täglich nach einer 3-tägigen intravenösen PPI-Infusion anwenden. Eine Zweitblick-Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) wird 2-3 Tage nach der ersten Endoskopie durchgeführt, um zu untersuchen, ob die Haupt-SRH des Magengeschwürs bestehen bleibt.

Alle eingeschlossenen Patienten wurden in die endgültige Analyse eingeschlossen. Die zugrunde liegende medizinische Erkrankung und Medikation des Patienten wird überprüft. Bei Patienten, die eine Thrombozytenaggregationshemmung zur Prophylaxe etablierter kardiovaskulärer oder zerebrovaskulärer Erkrankungen erhielten, wurde die Behandlung für 3 Tage nach EGD unterbrochen. Am 4. Tag wurde die Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel 75 mg/Tag oder Aspirin 100 mg/Tag wieder aufgenommen.

Blutuntersuchungen Eine Blutprobe wird entnommen, um Blut-Urin-Stickstoff, Kreatinin, Albumin, Gesamtbilirubin, Hämoglobin, Blutplättchen, Prothrombinzeit (PT) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) zu messen. Alle Labordaten werden vom Zentrallabor des National Cheng Kung University Hospital überprüft.

Ergebnismessungen Alle Patienten werden 28 Tage nach der ersten EGD überwacht. Der primäre Endpunkt ist die wiederkehrende Blutung aus einem Magengeschwür während des Studienzeitraums. Rezidivierende Blutungen wurden definiert als (1) kontinuierliches Meläna, Hämatochezie oder das Vorhandensein einer rezidivierenden blutigen Drainage aus einer Magensonde und (2) Rückfall der hämodynamischen Instabilität, einschließlich systolischem Blutdruck < 90 mm Hg, Herzfrequenz > 120 bpm oder Abfall Hämoglobinkonzentration von >2 g/dL. Die Hämoglobinwerte werden an den Tagen 0, 3 und 14 überprüft. Bei jedem Patienten mit Verdacht auf Nachblutung führen wir eine EGD durch, um Blut oder Kaffeesatz im Magen oder das Fortbestehen von Stigmata zu bestätigen, die auf eine kürzlich erfolgte Blutung hinweisen. Die EGD bestimmt auch, ob die Quelle der Nachblutung das Magengeschwür oder eine andere Blutungsquelle ist, die kein Ulkus ist.

Statistische Analyse In die Pilotstudie werden insgesamt sechzig Fälle aufgenommen, darunter 30 Fälle in der ST-Gruppe bzw. 30 Fälle in der ET-Gruppe. Daten in Bezug auf Ausgangscharakteristika und Endpunkte wurden unter Verwendung des Student-t-Tests, Pearsons χ2-Tests oder Fishers exakten Tests und des Mann-Whitney-U-Tests ausgewertet. In der Überlebensanalyse wurde der Log-Rank-Test verwendet, um die Kaplan-Meier-Kurven zwischen den beiden Studiengruppen zu vergleichen. Alle Tests waren zweiseitig und p-Werte < 0,05 zeigten signifikante Unterschiede an.