Entrega precisa de ácido tranexâmico para melhorar a hemostasia endoscópica para sangramento de úlcera péptica

A hemorragia digestiva alta (UGI) é uma emergência comum para pacientes que precisam de endoscopia terapêutica. Entre esses pacientes, o sangramento da úlcera péptica é a causa mais comum de sangramento na UGI com risco de mortalidade. De acordo com o consenso de Taiwan, a terapia padrão incluía inibidor da bomba de prótons (IBP) e terapia endoscópica. Usamos o escore de Rockall e a classificação de Forrest para decidir o uso de terapia endoscópica e prever a taxa de sangramento recorrente da úlcera péptica. Para úlcera péptica de alto risco, como jato ativo (classificação de Forrest Ia), sangramento exsudativo (classificação de Forrest Ib), vaso visível não hemorrágico (classificação de Forrest IIa) ou úlceras com coágulos aderentes (classificação de Forrest IIb), aplicamos hemostasia endoscópica com injeção de epinefrina em combinação com coagulação com sonda de aquecimento, hemoclipe e/ou ligadura elástica. A hemostasia endoscópica padrão é altamente eficaz, com taxas gerais de sucesso de 85% a 95% na interrupção da hemorragia. No entanto, 5%-10% dos pacientes ainda apresentam recorrência do sangramento após a hemostasia endoscópica inicial, principalmente naqueles com escores de Rockall ≥6. Embora a maioria dos pacientes com sangramento de úlcera péptica possa ser tratada com sucesso por meio de terapia endoscópica padrão e uso de IBP, alguns pacientes sofreram sangramento contínuo ou sangramento recorrente posteriormente após endoscopia terapêutica de acordo com nossos estudos anteriores. Ainda é uma questão importante reduzir o sangramento recorrente da úlcera péptica após a terapia endoscópica padrão.

Estudos anteriores mostraram o ácido tranexâmico como um agente antifibrinolítico bem conhecido. O ácido tranexâmico reduz o sangramento ao inibir a quebra do coágulo ao inibir a degradação da fibrina pela plasmina. Foi comprovado que o ácido tranexâmico reduz a perda de sangue em pacientes com sangramento cirúrgico, a necessidade de transfusão e reduz a mortalidade por sangramento traumático. Também pode ser usado topicamente para reduzir o sangramento. A aplicação de ácido tranexâmico para sangramento gastrointestinal ainda era controversa. O estudo HALT-IT mostrou que o ácido tranexâmico intravenoso não reduziu a morte por sangramento gastrointestinal. Assumimos que a ineficácia do ácido tranexâmico pode ser devida ao uso intravenoso, e não ao uso local precisamente no local do sangramento. O papel da administração local endoscópica de agentes antifibrinolíticos permanece obscuro. O ácido tranexâmico tem efeitos antifibrinolíticos no local do sangramento, por isso é razoável que o uso local de ácido tranexâmico possa ter eficácia mais forte do que o uso intravenoso.

Propomos investigar a eficácia e a segurança do uso local de ácido tranexâmico sob orientação endoscópica em pacientes com sangramento de úlcera péptica após terapia endoscópica padrão. Esta é uma questão importante porque há muitos pacientes com sangramento GI recorrente que sofrem de risco potencial de morte. Aplicamos ácido tranexâmico no local exato do sangramento e antecipamos que podemos ter um melhor resultado para esses pacientes.

Sujeitos e protocolos Os participantes serão recrutados entre os voluntários com sangramento péptica no National Cheng Kung University Hospital. Os participantes elegíveis incluíram pacientes com idade ≥20 anos que aceitarão esofagogastroduodenoscopia (EGD) para melena, hematoquezia, hematêmese ou fluido de borra de café ou fluido sanguinolento drenado do tubo nasogástrico. O formulário de consentimento do paciente será dado a todos os pacientes antes da EGD. Os participantes receberão exame endoscópico e serão incluídos pacientes com úlcera péptica com grandes estigmas de hemorragia recente. Os principais estigmas de hemorragia recente (SRH) incluem jato ativo (classificação de Forrest Ia), sangramento exsudativo (classificação de Forrest Ib), um vaso visível sem sangramento (classificação de Forrest IIa) ou úlceras com coágulos aderentes (classificação de Forrest IIb). Os critérios de exclusão incluem insuficiência renal (creatinina sérica > 2,9mg/dL), sangramento de úlcera tumoral, alergia ao ácido tranexâmico, cujo antiplaquetário/anticoagulante não pôde ser suspenso transitoriamente. Aplicaremos terapia endoscópica padrão para úlcera péptica hemorrágica por injeção local de epinefrina diluída 1:10.000 em combinação com coagulação com sonda de aquecimento, hemoclipe e/ou ligadura elástica. Depois disso, atribuiremos o paciente ao grupo de terapia padrão (ST) ou ao grupo de terapia extra (ET) seguindo procedimentos de randomização em bloco com uma proporção de alocação de 1:1. Combinações balanceadas de igual número para os dois grupos foram dentro dos blocos. Os blocos são então escolhidos aleatoriamente para determinar a distribuição dos pacientes nos dois grupos. A sequência de alocação foi ocultada até que os pesquisadores randomizassem os pacientes. No grupo de tratamento padrão (ST), o exame endoscópico termina após a terapia endoscópica padrão, conforme mencionado acima. No grupo tratamento extra (TE), aplicaremos 2g de ácido tranexâmico em pó via endoscopia na úlcera péptica antes do final do exame endoscópico. Ambos os grupos recebem uma infusão contínua de IBP de alta dose (8 mg/h) por 3 dias e avaliação do escore de Rockall como recomendação da diretriz atual. Em pacientes com escores de Rockall ≥6, após infusão intravenosa de IBP por 3 dias, aplicaremos IBP oral duas vezes ao dia por 11 dias, seguido de IBP uma vez ao dia depois disso. Em pacientes com escores de Rockall <6, aplicaremos IBP uma vez ao dia após infusão intravenosa de IBP por 3 dias. Uma segunda esofagogastroduodenoscopia (EGD) será realizada 2-3 dias após a endoscopia inicial, com o objetivo de avaliar se persiste a SSR maior da úlcera péptica.

Todos os pacientes inscritos foram incluídos na análise final. A doença médica subjacente e a medicação dos pacientes serão revisadas. Para pacientes que receberam terapia antiplaquetária para profilaxia de doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares estabelecidas, o tratamento foi interrompido por 3 dias após a EGD. A terapia antiplaquetária foi retomada com clopidogrel 75 mg/dia ou aspirina 100 mg/dia no 4º dia.

Exames de sangue A amostra de sangue é obtida para medir nitrogênio na urina, creatinina, albumina, bilirrubina total, hemoglobina, plaquetas, tempo de protrombina (PT) e tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT). Todos os dados laboratoriais são verificados pelo laboratório central do National Cheng Kung University Hospital.

Medidas de resultado Todos os pacientes serão monitorados por 28 dias após o primeiro EGD. O desfecho primário é o sangramento recorrente de uma úlcera péptica durante o período do estudo. Sangramento recorrente foi definido como (1) melena contínua, hematoquezia ou presença de drenagem sanguinolenta recorrente de uma sonda nasogástrica e (2) recidiva de instabilidade hemodinâmica, incluindo pressão arterial sistólica <90 mm Hg, frequência cardíaca >120 bpm ou queda na concentração de hemoglobina >2 g/dL. Os níveis de hemoglobina serão verificados nos dias 0, 3 e 14. Para cada paciente com suspeita de ressangramento, realizaremos um EGD para confirmar qualquer sangue ou borra de café no estômago, ou a persistência de estigmas indicando hemorragia recente. O EGD também determina se a fonte de ressangramento é a úlcera péptica ou outra fonte de sangramento não ulcerosa.

Análise estatística O estudo piloto incluirá um total de sessenta casos, incluindo 30 casos no grupo ST e 30 casos no grupo ET, respectivamente. Os dados relacionados às características basais e pontos finais foram avaliados usando o teste t de Student, o teste χ2 de Pearson ou o teste exato de Fisher e o teste U de Mann-Whitney. Na análise de sobrevida, o teste de log-rank foi utilizado para comparar as curvas de Kaplan-Meier entre os dois grupos de estudo. Todos os testes foram bicaudais e valores de p < 0,05 indicaram diferenças significativas.