Suministro preciso de ácido tranexámico para mejorar la hemostasia endoscópica para el sangrado por úlcera péptica

La hemorragia gastrointestinal superior (UGI) es una emergencia común para los pacientes que necesitan una endoscopia terapéutica. Entre estos pacientes, el sangrado por úlcera péptica es la causa más común de sangrado UGI con riesgo de mortalidad. Según el consenso de Taiwán, la terapia estándar incluía inhibidores de la bomba de protones (IBP) y terapia endoscópica. Usamos la puntuación de Rockall y la clasificación de Forrest para decidir el uso de terapia endoscópica y predecir la tasa de sangrado recurrente de la úlcera péptica. Para la úlcera péptica de alto riesgo, como el chorro activo (clasificación Ia de Forrest), sangrado exudativo (clasificación Ib de Forrest), un vaso visible que no sangra (clasificación IIa de Forrest) o úlceras con coágulos adherentes (clasificación IIb de Forrest), aplicamos hemostasia endoscópica con inyección de epinefrina en combinación con coagulación con sonda térmica, hemoclips y/o ligadura con banda elástica. La hemostasia endoscópica estándar es muy eficaz, con tasas generales de éxito del 85 % al 95 % para detener la hemorragia. Sin embargo, entre el 5% y el 10% de los pacientes todavía experimentan recurrencia del sangrado después de la hemostasia endoscópica inicial, especialmente en aquellos con puntajes de Rockall ≥6. Aunque la mayoría de los pacientes con hemorragia por úlcera péptica pueden tratarse con éxito mediante la terapia endoscópica estándar y el uso de IBP, algunos pacientes sufrieron hemorragia continua o hemorragia recurrente más tarde después de la endoscopia terapéutica según nuestros estudios previos. Todavía es un tema importante reducir la hemorragia recurrente por úlcera péptica después del tratamiento endoscópico estándar.

Estudios previos han demostrado que el ácido tranexámico es un conocido agente antifibrinolítico. El ácido tranexámico reduce el sangrado al inhibir la descomposición del coágulo al inhibir la degradación de la fibrina por la plasmina. Se ha demostrado que el ácido tranexámico reduce la pérdida de sangre en pacientes con sangrado quirúrgico, la necesidad de transfusión y reduce la mortalidad por sangrado traumático. También se puede usar tópicamente para reducir el sangrado. La aplicación de ácido tranexámico para el sangrado gastrointestinal aún era controvertida. El ensayo HALT-IT mostró que el ácido tranexámico intravenoso no redujo la muerte por hemorragia gastrointestinal. Suponemos que la ineficacia del ácido tranexámico puede deberse al uso intravenoso en lugar del uso local precisamente en el sitio del sangrado. El papel de la administración local endoscópica de agentes antifibrinolíticos aún no está claro. El ácido tranexámico tiene efectos antifibrinolíticos en el lugar del sangrado, por lo que es razonable que el uso local de ácido tranexámico pueda tener una mayor eficacia que el uso intravenoso.

Proponemos investigar la efectividad y seguridad cuando se usa ácido tranexámico localmente bajo guía endoscópica en pacientes con hemorragia por úlcera péptica después de la terapia endoscópica estándar. Este es un tema importante porque hay muchos pacientes con sangrado gastrointestinal recurrente que sufrieron un riesgo potencial de muerte. Aplicamos ácido tranexámico en el sitio preciso del sangrado y anticipamos que podemos tener un mejor resultado para esos pacientes.

Sujetos y protocolos Los participantes serán reclutados de los voluntarios con sangrado péptico en el Hospital Universitario Nacional Cheng Kung. Los participantes elegibles incluyeron pacientes de ≥20 años que aceptarían esofagogastroduodenoscopia (EGD) por melena, hematoquecia, hematemesis o líquido de café molido o líquido sanguinolento drenado de la sonda nasogástrica. El formulario de consentimiento del paciente se entregará a todos los pacientes antes de la EGD. Los participantes recibirán una encuesta endoscópica y reclutaremos pacientes con úlcera péptica con grandes estigmas de hemorragia reciente. Los principales estigmas de hemorragia reciente (SRH) incluyen chorro activo (clasificación Ia de Forrest), sangrado exudativo (clasificación Ib de Forrest), un vaso visible que no sangra (clasificación IIa de Forrest) o úlceras con coágulos adherentes (clasificación IIb de Forrest). Los criterios de exclusión incluyen función renal deficiente (creatinina sérica > 2,9 mg/dL), sangrado de úlcera tumoral, alergia al ácido tranexámico, cuyo agente antiplaquetario/anticoagulante no pudo ser retirado transitoriamente. Aplicaremos la terapia endoscópica estándar a la úlcera péptica sangrante mediante inyección local de epinefrina diluida 1:10 000 en combinación con coagulación con sonda térmica, hemoclips y/o ligadura con banda elástica. Después de eso, asignaremos al paciente al grupo de terapia estándar (ST) o al grupo de terapia adicional (ET) siguiendo los procedimientos de aleatorización en bloques con una proporción de asignación de 1:1. Las combinaciones equilibradas de igual número para los dos grupos estaban dentro de los bloques. Luego, los bloques se eligen al azar para determinar la asignación de los pacientes en los dos grupos. La secuencia de asignación se ocultó hasta que los investigadores asignaron al azar a los pacientes. En el grupo de tratamiento estándar (ST), el examen endoscópico finaliza después de la terapia endoscópica estándar como se mencionó anteriormente. En el grupo de tratamiento adicional (ET), aplicaremos 2 g de polvo de ácido tranexámico a través de la endoscopia a la úlcera péptica antes de finalizar el examen endoscópico. Luego, ambos grupos reciben una infusión continua de IBP de dosis alta (8 mg/h) durante 3 días y una evaluación de la puntuación de Rockall como recomendación de la guía actual. En pacientes con puntajes de Rockall ≥6, después de una infusión de IBP intravenoso de 3 días, aplicaremos IBP por vía oral dos veces al día durante 11 días, seguido de IBP una vez al día después de ese tiempo. En pacientes con puntajes de Rockall <6, aplicaremos IBP una vez al día después de una infusión intravenosa de IBP de 3 días. Se realizará una esofagogastroduodenoscopia (EGD) de revisión 2-3 días después de la endoscopia inicial, con el objetivo de evaluar si persiste SSR mayor de úlcera péptica.

Todos los pacientes inscritos se incluyeron en el análisis final. Se revisarán la enfermedad médica subyacente y la medicación de los pacientes. Para los pacientes que recibieron terapia antiplaquetaria para la profilaxis de enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares establecidas, el tratamiento se interrumpió durante 3 días después de la EGD. Se reinició el tratamiento antiagregante con clopidogrel 75 mg/día o aspirina 100 mg/día al 4° día.

Análisis de sangre Se obtiene una muestra de sangre para medir el nitrógeno urinario en sangre, la creatinina, la albúmina, la bilirrubina total, la hemoglobina, las plaquetas, el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT). Todos los datos de laboratorio son verificados por el laboratorio central del Hospital Universitario Nacional Cheng Kung.

Medidas de resultado Todos los pacientes serán monitoreados durante 28 días después de la primera EGD. El punto final primario es el sangrado recurrente de una úlcera péptica durante el período de estudio. El sangrado recurrente se definió como (1) melena continua, hematoquecia o la presencia de drenaje sanguinolento recurrente de una sonda nasogástrica y (2) recaída de la inestabilidad hemodinámica, incluida la presión arterial sistólica <90 mm Hg, la frecuencia cardíaca > 120 lpm o una caída en concentración de hemoglobina >2 g/dl. Los niveles de hemoglobina se controlarán los días 0, 3 y 14. Para cada paciente con sospecha de resangrado, realizaremos una EGD para confirmar cualquier sangre o posos de café en el estómago, o la persistencia de estigmas que indiquen una hemorragia reciente. El EGD también determina si la fuente del resangrado es la úlcera péptica u otra fuente de sangrado no ulcerosa.

Análisis estadístico El estudio piloto incluirá un total de sesenta casos, incluidos 30 casos en el grupo ST y 30 casos en el grupo ET, respectivamente. Los datos relacionados con las características basales y los criterios de valoración se evaluaron mediante la prueba de la t de Student, la prueba de la χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher y la prueba de la U de Mann-Whitney. En el análisis de supervivencia, se utilizó la prueba de rangos logarítmicos para comparar las curvas de Kaplan-Meier entre los dos grupos de estudio. Todas las pruebas fueron de dos colas y los valores de p <0,05 indicaron diferencias significativas.